脑出血合并气管切开病人护理查房

有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关

预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。

2、患者住院期间不发生窒息。

护理措施：

1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。

2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。

3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。

4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。

护理评价：患者住院期间未发生窒息。

清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关

预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。

护理措施：

1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。

2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。

3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。

护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。

体温升高与肺部感染有关

预期目标：病人体温控制在38.5℃以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染

护理措施：

1、向家属讲解体温升高的原因。

2、体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予以温水擦浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。

3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。

4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。

5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。

6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。

7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。

护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。

意识障碍与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关

护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。

护理措施：

1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。

2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅。

3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能位置。

护理评价：患者仍然处于中昏迷。

水电解质紊乱与高热、腹泻有关

预期目标:

1、病人体液丢失减轻或控制。

2、病人水、电解质维持平衡。

护理措施：

1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。

2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐

3、高热时及时采取降温措施。

4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。

5、定期复查血生化及血气检查。

护理评价：患者低钠、低氯，能及时处理。

营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关

预期目标：病人体重不低于原有体重的5%

护理措施：

1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。

2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。

3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。

4、保持输液及静脉营养的通畅。

护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较前好转。

皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关

预期目标：

1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮

2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施

护理措施：

1、评估病人营养状况、皮肤情况。

2、定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,上气垫床。

3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。

4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50°C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，

防止自伤，左肘关节皮肤

破损处勤换药，保持干燥。

5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

护理评价：患者左肘关节出现烫伤，皮肤未出现压疮。

自理缺陷与意识障碍有关

预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。

护理措施：

1、评估病人自理缺陷的程度。

2、护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。

3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。

护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。

有感染的危险与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关

预期目标：

1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、气管切开处感染）

2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素.

护理措施：

1、向家属讲解发生感染的危险因素。

2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。

3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般24