大病历

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，否认手术史、外伤史及血制品输注史，否热药物及食物过敏史，预防接种按计划进行/预防接种史不详。

系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳血、发热、胸闷、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压及心脏病病史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕血及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿，尿路不畅、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血等出血倾向。

内分泌及代谢：无食欲亢进及减退，改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及骨关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史，无关节畸形、脊柱畸形及运动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛
及瘫痪史。

个人史：生于---久居本地，未曾到过疫区，否认疫区疫水、放射性毒性物质接触史，否认大量吸烟饮酒史。

生活较规律，无不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。

适龄婚配，育有---，配偶及子女健康。

家族史：否认家族性遗传病及传染病病史.
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：皮肤光滑有弹性，无黄染，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣，无皮下结节或肿块全身皮肤粘膜无溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，分布均匀。

眼：眉毛分布均匀，眼睑无水肿，无倒睫。

眼球无异常凸出及凹陷。

眼球运动正常，无震颤。

结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。

双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。

调节反射，辐辏反射存在
耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌色淡，苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。

胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

双侧乳头对称。

肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。

语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：
视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。

无抬举样心尖搏动。

各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心脏不大，心脏左右浊音界如下
左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊：心率次/分，律齐，心音有力，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏--次/ 分。

无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。

毛细血管搏动征阴性。

未闻及大血管枪击音。

腹部：
视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波，。

触诊：腹软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾肋下未触及，Murphy 征阴性，未触及包块。

肾未及。

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。

未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：（未查）
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。

四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。

双侧膝腱反射及跟腱反射存在。

Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim 征阴性。

专科检查
辅助检查
病历摘要
患者...，性别，年龄、。

以“【主诉】”入院。

【现病史】。

查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】。

（主诉+专科查体+辅助检查）
初步诊断：。