咯血的影像学诊断及鉴别诊断

咯血是肺部疾病重要的症状，常提示有严重的疾病，需要进行全面检查。咯血的病因较多，许多肺部病变均可出现咯血，根据咯血的临床表现，可选择适当的影像学检查。20世纪40、50年代肺结核、坏死性肺部病变（如支气管扩张、肺癌、肺脓肿等）是最常见的肺部咯血原因[1]。近年来，结核发病率降低，支气管扩张、肺癌发病率升高，支气管炎也是咯血的常见原因[2]。平片是咯血患者的常规检查方法，CT是检出咯血病因的主要影像学技术[3]。现将2006年12月至2010年12月重庆三峡医药高等专科学校附属医院和梁平县人民医院及在重庆医科大学附属第一医院进修期间收治的100例咯血患者的影像学检查结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组100例咯血患者中男65例，女35例；年龄16～83岁，平均5

2.6岁。咯血量以24h总量计算[1]。大量咯血（> 500mL）10例（10%），中量咯血（100～500mL）21例（21%），少量咯血（<100mL）40例（40%），痰中带血29例（29%）。

1.2方法采用GE多排螺旋全身CT机检查，所有患者取仰卧位，常规肺CT扫描，层厚6mm，层距6mm，部分病灶或可疑层面加做薄层3～5mm CT扫描或增强扫描，扫描范围从肺尖到肺底。

2结果

100例咯血患者中肺结核18例，原发性结核主要表现为肺实质病变，继发性结核为空洞性肺实质病变；支气管扩张21例，分为囊状、柱状、混合型；肺癌28例，分为中央型、肺门区肿块，伴有阻塞性肺炎、肺气肿及肺不张[4]，周围型表现为片状影、腺泡结节影、结节及块影；肺脓肿13例，急性期表现为肺实变及含有液面的厚壁空洞，慢性肺脓肿表现为大量纤维条索或不规则的厚壁空洞；肺曲霉菌病2例，表现为薄壁或厚壁结节伴有空气的新月征[5]；放线菌病1例，多位于下叶、周围肺区，非节段分布的实变；钩端螺旋体病2例，表现为多发结节，大片状实变；肺吸虫病1例，表现为气胸或液气胸，致密肿块样实变[6]；支气管结石1例，表现为气道阻塞；肺栓塞2例，表现为栓子栓塞、出血等；主动脉支气管瘘（ABF）1例，表现为肺实质出血的实变，主动脉的动脉瘤样扩张；肺脂肪栓塞综合征1例，表现为双侧弥漫性致密灶，可见“暴风雪征”；肺子宫内膜异位症1例，表现为单个或多个结节等；隐源性咯血8例，CT表现正常，局灶实变，肺气肿、肉芽肿等。

3讨论

3.1咯血常见病因、病理及临床表现3.1.1肺结核是咯血的常见原因，近年来，由于抗生素的滥用，结核菌抗药性增强，肺结核发病有升高趋势。感染有两种途径，原发或继发。

3.1.2支气管扩张局部不可逆的支气管扩大，常伴支气管壁增厚。分为囊状、柱状、混合型，临床主要表现为脓痰，反复肺部感染，50%以上患者出现咯血。

3.1.3恶性肺肿瘤是50岁以后患者最常见的咯血原因，与吸烟高度相关，老年患者咯血原因中肺癌和支气管扩张较活动性肺结核多见。CT和纤维支气管镜是主要的诊断工具。

3.1.4肺脓肿感染途径：（1）吸入性，革兰阴性化脓菌；（2）血源性，继发于金黄色葡萄球菌引起的脓毒血症，病变为多发性；（3）附近器官感染直接蔓延，如膈下或肝脓肿。临床症状：发病急、高热、恶寒，体温呈弛张型，咳大量脓痰，咯血。

3.1.5肺曲霉菌病是一种普遍存在于水中的双极真菌，多见于腐败变质的植物中，曲霉菌孢子是病原体，可导致许多肺部疾病，可以是寄生于肺内至侵袭性，曲霉菌病是否威胁生命，取决于机体的免疫状态或基础肺病（空洞性结核、结节病），常累及免疫不健全人群，咯血可能为大量。

3.1.6放线菌病慢性化脓性感染，不受解剖屏障的局限扩散到结缔组织，特征为“硫磺颗粒”（图1），胸部病变15%～45%是由于鼻咽部物质吸入，大咯血较少见。

图1放线菌病病理特征（“硫磺颗粒”改变）

3.1.7钩端螺旋体病钩端螺旋体感染，是Weil′s病常见原因，该病包括发热、炎症、出血、肾炎和脑膜炎。骨骼肌、肾、肾上腺、肝、胃、脾和双肺出血较普遍，进行血、尿微生物培养，血清学检测可确诊。

3.1.8肺吸虫病多见于东南亚，由卫氏并殖吸虫致病，是由于食用了未煮熟的感染寄生虫的甲壳类动物，寄生虫幼虫穿透胸壁，进入腹腔，穿过膈进入胸腔和肺形成囊肿，邻近囊肿的支气管动脉肥大，可能成为咯血的动脉。在痰、大便或胸腔积液标本中检出典型的甲壳动物卵蛋白可作出诊断。

3.1.9支气管结石支气管腔内钙化或骨化。

咯血的影像学诊断及鉴别诊断

邬红蓉1，殷富春2，吕发金3（1.重庆三峡医药高等专科学校，重庆万州404020；2.梁平县人民医院放射科，重庆梁平405200；3.重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆400016）

【摘要】目的探讨影像学检查对咯血的病因诊断价值。方法回顾性分析2006年12月至2010年12月100例咯血患者临床资料、影像学所见及镜下活检的病理检查结果。结果100例患者中肺结核18例，支气管扩张21例，肺癌28例，肺脓肿13例，钩端螺旋体病、肺栓塞、曲霉菌病各2例，放线菌病、肺吸虫病、支气管结石、主动脉支气管瘘、肺脂肪栓塞综合征、肺子宫内膜异位症各1例；隐源性咯血8例。结论平片是咯血患者检查的常规方法，CT扫描更具有诊断价值。

【关键词】咯血/放射摄影术；体层摄影术，X线计算机；诊断，鉴别

文章编号：1009-5519（2012）15-2346-03中图法分类号：R441.7文献标识码：

B

3.1.10肺栓塞血栓碎片栓塞肺血管较常见，小栓子可引起临床症状、放射学表现或肺功能异常，大栓子可阻塞肺动脉主干，导致突然死亡[4]。大多数患者肺实质远端到肺栓子栓塞表现正常，轻微的肺不张和肺泡内出血或水肿，当病变进展明显时病灶内有出血或伴出血、坏死。

3.1.11ABF是胸主动脉和支气管间以瘘管连接，可引起大咯血，可能是由于动脉瘤侵入肺实质或动脉瘤贴近支气管壁。临床表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和咯血，95%患者出现咯血，死亡率高。3.1.12肺脂肪栓塞综合征是一个临床概念，主要是肺、脑和皮肤表现，大多数有长骨骨折的创伤，但偶尔也见于其他非创伤的情况，如糖尿病、烧伤、感染、肿瘤、镰状细胞贫血和全髋或全膝置换等。

3.1.13肺子宫内膜异位症子宫内膜异位到胸部罕见，分为胸膜膈肌型和支气管肺型，有妊娠史或分娩、剖宫产史，内膜细胞经膈或经血液系统种植，咯血少见。

3.1.14隐源性咯血虽经临床评价、各种检查（如CT、纤维支气管镜）仍有50%以上患者咯血原因不明。

3.2咯血的影像学表现

3.2.1肺结核（1）原发性肺结核，主要表现为肺实质病变、淋巴结病、胸水、粟粒性结核、肺叶或段不张。（2）继发性肺结核：空洞性肺实质病变，气道累及胸膜、肺播散及其他并发症，常有肺结构的破坏和气道异常[7]，可伴有结节、实变、毛玻璃样变（GGO）及胸膜改变（图2）。

图2继发性肺结核影像学表现（以空洞性实质病变为主，

并伴有散在的播散灶及累及胸膜）

3.2.2支气管扩张囊状支气管扩张8例，柱状支气管扩张3例，混合型10例。影像学表现：（1）支气管扩张，内径大于邻近的肺动脉；（2）分支后2cm无管径的变化；（3）支气管管壁增厚；（4）支气管内液体或黏液栓充填；（5）其他征象：马赛克样灌注、支气管结石、空气陷阱等（图3）。

图3双肺下叶多发囊状支气管扩张影像学表现

3.2.3肺癌（1）X线表现：肺内块影12例，病灶最大为3～10cm，轮廓较清楚，部分可见浅分叶；肺内片状影7例，大量胸腔积液4例，少量胸腔积液7例，胸膜不同程度增厚10例，多发性小片状影2例，合并阻塞性肺炎14例，阻塞性肺不张6例。（2）CT表现：肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，常为多个区域淋巴结肿大，并可融合，其密度均匀14例；阻塞性肺炎或肺不张，有时可显示支气管壁增厚或管内结节20例；肺内块影12例，CT肺窗见结节影，边缘较光滑[8]；可见血管影与结节相连6例，CT纵隔窗见肿块内散在钙化3例（图4）。

图4左肺下叶周围型肺癌伴邻近炎症影像学表现

3.2.4肺脓肿（1）X线表现：吸入性肺脓肿（常见于尖后段或背段）。急性期：早期肺内大片实变，典型表现为大量炎性渗出性病变，可见含有液面的厚壁空洞；慢性脓肿：大量纤维条索，并见局部肺组织收缩，圆形、椭圆形或不规则的厚壁空洞，空洞内有或无液平[9]。（2）CT表现：支气管阻塞扩张、空洞等，有的可见多房相连、多支相通、多叶受侵的表现（图5）。血源性肺脓肿：双肺多发，大小不等圆形、椭圆形或片团状致密影，以肺周多见，伴有空洞和液平，可见胸膜反应，病灶形态变化快。

图5右肺下叶背段肺脓肿伴邻近胸膜反应影像学表现

3.2.5肺曲霉菌病影像学表现为薄壁或厚壁空洞内边缘清楚、密度均匀的结节，可见有空气的新月征（图6）。

图6右肺上叶曲霉菌病影像学表现（其内可见典型的新月征）3.2.6放线菌病影像学表现取决于病程，多位于下叶和周围肺区，为非节段分布的实变。治疗不及时，可有脓肿形成，感染可扩散至胸膜，侵及胸壁（图7）。

图7右肺下叶放线菌病影像学表现（病理特征为“硫黄颗粒”改变）3.2.7钩端螺旋体病影像学表现为3种形态：（1）多灶结节大小约1～7mm，伴或不伴局灶实变；（2）大的融合实变区；（3）可见弥漫边界不清的肺内磨玻璃密度影（ground-glass opacity，GGO）；（4）多数患者病灶分布于双肺；50%病变累及肺周围区。

3.2.8肺吸虫病（1）病变不同时期表现不同。（2）早期表现为气胸或液气胸，空洞连向胸膜的致密影；晚期为薄壁脓肿，致密肿块样实变，结节或支气管扩张。

3.2.9支气管结石（1）X线表现：气道阻塞，肺不张，黏液栓塞

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