肝硬化ppt

肝细胞合成多 种运载蛋白功 能降低，导致 蛋白质物质运 输功能受影响
脂类代谢障碍
脂肪酸的氧化 脂蛋白的合成 游离脂肪酸 甘油三酯合成
甘油三脂>脂蛋白
脂肪肝
游离胆固醇减少，胆固醇酯降低更为明显
血清酶含量改变
含量升高：在肝细胞内合成并参与代谢的酶，当肝细胞变性、坏死时可释放入
血，使血清中含量升高。如GPT(谷丙转氨酶）、GOT（谷草转氨酶）、LDH（乳 酸脱氢酶）、SD（山梨醇脱氢酶）。
器质性病变引起的肝内血管阻力增加，难以 用药物来逆转，非器质性因素引起的的则能 被相应的药物缓解。
门脉高压的代偿机制
流体力学的欧姆定律：门静脉压力（P）=血流(Q)×阻力(R) 肝硬化 回肝血流受阻 门脉血流量增加
巨脾储存血量可达 1000-3000ml，占 门静脉血流量的 30%，成为调节门 脉血流的缓冲器
巨 噬 细 胞
红C 白C 血小板
贫血 白细胞减少症 血小板减少症
消化功能紊乱
门静脉压升高 胃肠壁增厚 粘膜皱襞增宽 粘膜呈胶冻状外观 静脉回流受阻 胃肠道淤血水肿 食欲不振 腹胀 消化不良
腹水
腹水也称腹腔积液是水肿的特殊形式，是肝硬化 最常见的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。
蛙腹
脐疝
临床 表现
病毒携带者
病 变 程 度
能机 状体 态的 免 疫 功
急性重型 肝炎
肝细胞变性
细胞水肿
脂肪变性
嗜酸性变
毛玻璃样变
溶解性坏死 肝细胞变性
在严重细胞水肿的基础上发展而来，表现为肝细胞破 裂解体，随后溶解、消失，伴炎症细胞浸润。
点 状 坏 死
碎 亚 片 桥 大 状 接 块 坏 坏 坏 死 死 死
渗出性病变
侧支循坏
门静脉压升高， 使一部分门静 脉血液经门体静脉吻合支， 绕过肝脏直接 回心
食管下段静脉丛曲张
最主要最常见
门V — 胃冠状V — 胃底、食管下段V — 奇V — 上腔V
食管下段静脉丛 曲张破裂可引起 上消化道大出血， 是肝硬化患者常 见的死亡原因之 一
直肠静脉丛曲张
门V — 肠系膜下V — 直肠上V — 直肠V丛 — 直肠下V — 髂内V — 髂总V — 下腔V
呼吸 困难 肝性 胸水
产生机制
体 液 进 入
腹腔
>
腹 膜 吸 收
动态平衡
产生原因
1.门静脉压↑→ 毛细血管流体静压↑→肠系膜毛细血管壁通透性↑ →血浆漏入腹腔
2.合成白蛋白↓→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓ 3.肝灭活激素↓→醛固醇、抗利尿激素↑→钠水潴留
循环血量↓→刺激肾素血管紧张素醛固酮系统
4.肝窦内压↑→液体漏出窦壁→部分经肝被膜漏入腹腔
免疫功能障碍
肝脏的Kupffer细胞是肝脏抵御细菌、病毒感染 的主要屏障。
Kupffer细胞对细菌、内毒素清除减少 肠粘膜功能屏障功能障碍，内毒素吸收增加 侧支循环使来自肠道的内毒素绕过肝脏直接进入体循环
最终使得肠道细菌移位入血，易继发细 菌感染及菌血症，严重时可引起肠源性 内毒素血症
生物转化功能障碍 药物代谢障碍
正常肝
肝硬化
正 常 肝
肝 硬 化
早期&中期 肝脏由于结节再生，脂肪浸润而体积 略增大，质地较硬 晚期 肝脏纤维收缩体积缩小，重量减轻，表面及 切面见弥漫性分布的小结节，周围增生的纤维组 织条索包绕，肝被膜明显增厚。
分类
按病因
病毒性 肝炎性 酒精性 胆汁性 心源性 寄生虫性 色素性 隐源性
按形态
直肠静脉丛曲 张Hale Waihona Puke Baidu成痔，痔 破裂发生便血， 长期便血可引 起贫血。
腹壁静脉曲张
—（向上）胸腹壁V—上腔V
门V —脐旁V —脐周V 丛
—（向下）腹壁下V—下腔V
引起脐肿大 向外突起， 临床上可出 现“海蛇头” 现象
肝功能不全
物质 代谢 障碍
生物转 化功能 障碍
5 4
1
2 3
胆汁分 泌和排 泄障碍
免疫 功能 障碍
小 动 脉
男性乳房发育
肝掌
蜘蛛痣
坏死后性肝硬化
定义：坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis），相当于大结节型肝硬化和 大小结节混合型肝硬化，是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的。 病因：1．病毒性肝炎（主要原因） 2．药物及化学物质中毒：
病理变化：肉眼观：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。与门脉性肝硬化不 同之处在于肝脏变形明显，肝左叶明显萎缩，结节大小悬殊，直径在0.5～ 1cm之间，最大结节直径可达6cm。切面见结节周围的纤维间隔明显增宽， 并且厚薄不均。 结局：坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故肝功能障碍较门 脉性肝硬化重而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变 率也较高。
肝硬化
hepatic cirrhosis
葛宏伟 许玉晶 张婷 吴光远 张铭晴 徐薇
陆元霞
概念
肝硬化
病理组织学上有肝 细胞弥漫性变性坏死、 肝细胞结节性再生、纤 维组织增生，这三种病 变反复交错进行，导致 肝小叶结构破坏和假小 叶形成，肝内血管系统 改建，使肝脏体积变小、 质地变硬，表面和切面 呈结节状而发展为肝硬 化。
增生肥大
增生的细胞呈梭形或多角形，胞浆丰富，突 出于窦壁或自壁上脱入窦内成为游走的吞噬细胞，参与炎症 反应
肝星形细胞和成纤维细胞增生
肝星形（贮脂）细胞
肌成纤维细胞 合成胶原纤维 纤维组织增生 肝纤维化及肝硬化
肝细胞再生和胆小管增生
再生的肝细胞 体积较大，核 大而染色深， 有的有双核。
临床病理
轻 度 慢 性 肝 炎 中 度 慢 性 肝 炎
大结节型 小结节型
病因与 形态结合
门脉性 坏死后性 胆汁性 心源性 寄生虫性 色素性
大小结节混合型
不全分隔型
门脉性肝硬化
目录
病 因
发 病 机 制
病 理 变 化
1
2
3
临 床 病 理 联 系
4
病因
1
病毒性肝炎 慢性酒精中毒 营养缺乏
2
3
4
化学毒物损伤
病毒性肝炎
病毒性肝炎是一组由肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死和 凋亡为主要病变的传染病。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、 肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸发热和肝大伴有肝功能损 害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。 甲型HAV 乙型HBV
病理变化
A
特点
排列紊乱
B C
中央静脉缺少、偏位
体积大、核大、深染
门脉高压症（器质性病变）
纤 维 组 织 增 生
假小叶压迫
脾
胃肠
门V
肝A
小叶间V
血窦
中央V 小叶下V
小叶间A
形成异常吻合支 血管网受破坏
肝v
右心
下腔v
门脉高压症（非器质性病变）
肝窦内皮细胞通过内皮素的自分泌或旁分泌，影响肝内血管阻力及 血流量 纤维隔中的肌成纤维细胞，具有类似平滑肌的功能 ，其收缩可使门 静脉阻力增加 肝硬化时，肝脏对儿茶酚胺类物质的清除作用减弱，他们具有收缩 肝内血管的作用引起其阻力增加
1
2
3
肝纤维化
初期增生的纤维组织形成小条索，尚未互相连接 形成纤维间隔而改建肝小叶结构时，称为纤维化。
早期肝纤维化是可逆的，但是到后期 有纤维间隔形成假小叶后则不可逆
正常肝小叶
小叶下静脉 中央静脉 肝静脉
肝板 肝血窦
汇 管 区
中 央 静 脉
小叶间动脉
小叶间静脉 小叶间胆管
假小叶
纤 维 化
正常肝小叶结构被破坏，广 泛增生的纤维组织将原来的肝小 叶分隔包绕成为大小不等的圆形 或椭圆形的肝细胞团。
急 性 普 通 型 肝 炎
急 性 重 型 肝 炎
临床病理
肝硬化
重度慢性肝炎 亚急性重型肝炎
慢性酒精中毒
乙醇
经胃肠吸收
肝脏内氧化
MEOS 乙醛
乙醇脱氢酶 ADH
乙醛
乙 醛 脱 氢 酶
ADH 肝炎和肝硬化患者血清ADH活性
显著高于肝功能正常者
乙酸
ALDH
乙醛 线粒体、蛋白质、细胞膜
其他病因
寄生虫感染
虫卵沉积在汇管区刺激结缔组织增生，引起肝组织纤维化
慢性胆汁淤积
胆汁中胆汁酸的某些中间代谢产物对肝细胞有毒性作用， 过量淤积日久，可引起肝细胞变性坏死，久之形成胆汁性 肝硬化
化学毒物损伤
长期接触某些化学物质，如砷、四氯化碳、黄磷可导致慢 性肝中毒，损伤肝细胞
发病机制
肝细胞弥漫性变性、坏死，网状纤维支架塌陷
丙型HCV
丁型HDV
戊型HEV
庚型HFV
乙型病毒HBV
进入肝细胞 进行复制
HBV
刺激免 疫系统
出芽时在细胞表 面留下相关抗原 (HBsAg、HBcAg、 HBeAg) 产生特 异性抗 体 清除HBV， 识别杀伤感 染肝细胞
肝细胞 感染 肝细胞 损伤
发病机制
慢性肝炎 急性普通 型肝炎
量感 、染 毒病 力毒 的 数
而AKP（碱性磷酸酶）、GGT（γ -谷氨酰转移酶）、LAP（亮氨酸氨基肽酶）
等酶则不同，当肝脏受到损伤或者障碍时，肝内胆道胆汁排泄障碍，反流入血而 引起血清中这些酶浓度明显升高。
含量降低：胆碱酯酶（ChE）在肝细胞内合成后释放入血，因肝细胞受损此
酶在血清中含量降低。
高胆红素血症
单核吞噬 细胞系统 血液 血红蛋白 血红素 胆绿素 胆红素（非结合胆红素） 肾
凝血 功能 障碍
糖代谢障碍——低血糖症
肝细胞变性坏 死导致肝糖原 合成、贮存和 分解降低
受损肝细胞内质 网葡萄糖-6-磷酸 酶活性降低，肝 糖原转变成葡萄 糖过程障碍
肝细胞灭活胰 岛素功能降低
蛋白质代谢障碍
血浆蛋白尤其 是白蛋白合成 明显降低，使 血浆胶体渗透 压下降，引发 腹水和水肿
肝脏合成球蛋白减少， 但肝硬化常伴有感染， 免疫球蛋白生成明显 增多。所以白蛋白与 球蛋白的比值降低甚 至倒置（正常 A/G=1.5~2.5）
肝性脑病
指由于肝功能严重障碍，使大量毒性物质在 体内聚集，经血液循环进入脑内而引起的一系列 神经、精神综合征，最终导致昏迷甚至死亡。
氨基酸的脱氨基 在肝脏合成尿素、随尿排出
胺类物质氧化产生氨
血 氨
氨中毒学说
合成谷氨酰胺，转运至肾脏， 生成NH4+，排出体外 合成非必须氨基酸、碱 基等含氮物质
炎细胞浸润
肝炎时在门管区或肝 小叶内常有程度不等 的炎细胞浸润。浸润 的炎细胞主要是淋巴 细胞、单核细胞，有 时也见少量浆细胞及 嗜中性粒细胞等。
Kupffer细胞增生肥大
Kupffer细胞
又称枯否细胞。位于肝血窦腔内，具有 变形运动和活跃的吞噬功能，还具有处理和传递抗原、调节 机体免疫应答等作用，属单核吞噬细胞系统主要成员。是清 除细菌及其毒素从而拮抗感染的重要防御细胞，同时也通过 释放各种炎症介质，在内毒素性肝损伤的发生中发挥主导作 用。
&炎症性损伤
损伤
肝细胞结节状再生
肝小叶
汇管区及坏死区 广泛胶原纤维增生
抗损伤
分割、连接、包绕
假小叶 肝小叶结构破坏 血液循环改建
反复交错进行
肝硬化
胶原纤维的来源
门管区增生的成纤维细胞，分泌产生胶 原纤维 肝细胞坏死，局部网状纤维支架塌陷、 融合形成胶原纤维 肝窦周围（Disse间隙）肝星形细胞变 为成纤维细胞
腹水形成 有效循环血量
肾素-血管紧张素系统
醛固酮分泌
钾排出过多
2.低钠血症：肝对ADH灭活作用减弱导致水潴留
腹水形成 有效循环血量 容量感受器 ADH分泌 尿量
3.雌激素增多
雌激素 女性卵巢功能障碍，月经失调 男性乳房发育，睾丸萎缩 小动脉扩张形成蜘蛛痣 手掌小血管扩张形成肝掌
激素代谢障碍
毛细血管
患者常表现为出血，易诱发DIC
DIC
弥散性血管内凝血是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活， 大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病 理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝 血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休 克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。
胆红素——白蛋白复合体 胆红素
肝细胞
葡萄糖醛 基转移酶
胆素原
尿
双葡萄糖醛酸胆红素 肝门静脉 双葡萄糖醛酸胆红素 肠管 胆红素 胆素原 粪便
肝内胆汁淤积
凝血功能障碍
肝细胞调节凝血和抗凝的功能失调
肝细胞清除 和灭活抗凝 血因子的功 能减退
凝血因 子合成 减少
单核巨噬细 胞系统功能 障碍，不能 清除促凝物 质
1.肝细胞对药物的代谢能力降低，是药物在血中的生物半衰 期延长 2.改变药物在体内代谢过程，增加药物的毒副作用
解毒障碍
1.肝脏解毒能力降低，有毒物质和代谢产物入血增多
2.侧支循环的形成，使有毒物质绕过肝脏到达体循环，严重 时导致肝性脑病
激素代谢障碍
1.低钾血症：肝功能不全对醛固酮灭活作用减弱 （保Na+排K+）
门脉压力升高 侧支循环开放
门静脉血液返流
降压分流 巨脾缓冲血流
早期机体通过代偿机制，使门脉血压重新恢复 平衡，所以无明显临床症状。
临床表现
晚期 失 代偿
脾脏肿大
门静脉压升高 静脉回流受阻 脾脏长期慢性淤血 脾肿大
脾小体萎缩，纤维化
脾索增宽，脾窦扩张淤血，窦内皮细胞增生
红髓内有含铁血黄素沉积和纤维组织增生