第九版外科学课件运动系统畸形

结构性脊柱侧凸,脊柱的骨骼、肌肉及神经病理改变所致,分：
❖先天性脊柱侧凸 ❖骨源病 ❖神经源病 ❖肌源病 ❖特发性脊柱侧凸
脊柱侧凸
病理：分为可逆性与不可逆性
可逆性一般发生于功能性脊柱侧凸,特点：
常见于胸段或胸腰段，多数凸向右侧，以单侧凸为主，站立或行走 明显，平卧或悬吊小时，Ｘ线检查显示一个侧凸弧，骨质结构无改 变。
三、先天性髋关节脱位
临床表现和诊断（一）站立前期
（2）股骨头的位置及关节四区划分法
Shenton线：即闭孔上缘和股骨颈内侧缘连成弧形曲线 h-f测量法：h为股骨颈部上端外侧与Y线的垂直距离，f为股骨 颈上端内侧处向Y线引一平行线。 关节四区划分法：由髋臼外上缘向Y线作一垂直线，将髋臼分 为四个区。 Von Rosen拍片法：双侧下肢伸直外展45o，髋关节内旋拍片。
四、先天性马蹄内翻足
治疗：原则：以矫正畸形为主。
1岁以内的婴儿：手法扳正矫正，用柔软绷带固定于矫正位。
1-3岁的婴儿：分期手法扳正矫正，石膏固定。
3-15岁：对于手法治疗失败者，或未经治疗的患者，可用软 组织松解手术治疗。(手术步骤详见后述）
15岁以上：手法矫正不满意，软组织松解亦不能达到预期目 的，或严重足内翻下垂畸形未经治疗者，适应三关节(跟距、 距舟、跟骰关节）融合术。
拇外翻：第一跖骨内翻，拇趾斜向外侧。组成拇趾跖
趾关节和跖骨与趾骨的纵轴角为10o~20o，称生理性拇外翻角。
病因
站立过久，行走过多，经常穿高跟或尖头皮鞋，第跖骨向 内移，引起足纵弓和足横弓塌陷。
临床表现：
跖趾关节轻度半脱位，骨赘形成，拇滑囊炎，第2、3跖骨 头跖面皮肤因负担加重形成胼胝。
预防及治疗：
临床表现和诊断（一）站立前期
(3)股骨头骨化中心较健侧小。因发育受到影响所致。
(4)患侧股骨颈前倾角大，正位X线片上股骨颈越短、 粗，则前倾角越大。
三、先天性髋关节脱位
临床表现和诊断（二）脱位期
推拉患侧股骨时，股骨头可上下移动，似 打气筒样。内收肌紧张，髋关节外展活动受限。
Trendelenburg征（单足站立试验）呈阳性。
四、先天性马蹄内翻足
诊断：畸形明显，诊断不难。最简便的诊断
法：手握足前部，各个方向活动，如足外翻背伸 有弹性阻力，应及时就医确诊。晚期足内翻下垂， 更加严重，X线片显示跟骨下垂，其纵轴与距骨 纵轴平行，足跗骨序列紊乱。
鉴别诊断：
（1）先天性多发性关节挛缩症； （2）脑性瘫痪； （3）脊髓灰质炎后遗马蹄内翻足；
临床 表现
牵拉枕部偏向患侧，下颌转向健侧肩部,面 部健侧饱满，患侧变小，眼睛不在一个水 平线，严重者导致颈椎侧凸畸形。
先天性畸形(congenital torticollis)
先天性斜颈
诊断及鉴别诊断
1.骨性斜颈：环枢椎半脱位、半椎体。X线可确诊。
2.颈部炎症：淋巴结肿大，有压痛及全身症状， 胸锁乳突肌无挛缩
运动系统畸形
运动系统畸形是骨科常见病，多发病
非神经源性
先天性畸形 姿态畸形
按病因分
神经源性
脊髓灰质后遗症 脑或脊髓疾病
创伤性畸形
关节、四肢、脊柱外伤 后遗畸形
第一节 先天性畸形 (congenital torticollis)
一、先天性斜颈
为一侧胸锁乳突肌纤维性痉挛，颈部向一侧偏斜畸形
病因
❖臀位、异常分娩、产伤 ❖子宫内、外感染，遗传及动、静脉栓塞
临床表现:脊髓灰质炎后遗症的临床表现基本与先天性、姿态 性畸形相似，所不同的是，前者为神经源性肌力平衡失调，导 致骨质或关节畸形，瘫痪的肌肉为不可逆性病变。脊髓灰质炎 后遗症常见的瘫痪肌有：胫前、后肌，腓骨长、短肌，股四头 肌，阔筋膜张肌和臀肌等。常见的畸形有马蹄内、外翻足、高 弓足、仰趾、爪形趾，膝内、外翻，髋部屈曲、外展、外旋。
临床表现与诊断
早期症状为踝关节前内侧疼痛，长时站立或步行 加重，休息减轻。X线检查，足弓消失，跟骨纵 轴与距骨纵轴角变大
预防及治疗
治疗方法：1.功能锻炼；2.矫形鞋或矫形鞋垫；
对于痉挛性平足症，首先全麻下手扳法矫正，石 膏固定。手法矫正失败者或畸形严重者，可作三 关节融合。
拇外翻(hallux valgus)
பைடு நூலகம்
三、先天性髋关节脱位
临床表现和诊断：(一）站立前期
如发现前述情况，可作以下检查：
➢髋关节屈曲外展试验 ➢Galeazzi征或Allis征 ➢Ortolani及Barlow试验(“弹进”及“弹出”试验） ➢患侧股内收肌紧张、挛缩 ➢B超检查 ➢X线检查
三、先天性髋关节脱位
临床表现和诊断（一）站立前期
四、先天性马蹄内翻足
病因不清。可能：
➢胚胎早期受内、外因素的影响引起发育异常所致； ➢胎儿足在子宫内位置不正有关。
病理：除期以软组织异常，足内侧肌挛缩、张力增加，出现 (1)跗骨间关节内收；（2）踝关节跖屈；（3）足前部内收内 翻；（4）跟骨略内翻下垂。
临床表现：轻者足前部内收、下垂，足跖面出现皱褶，背伸 外展有弹性阻力；重者负重畸形加重，足及小腿肌力平衡失 调，健康肌痉挛，足内翻下垂加重，跛行，足背外缘着地； 延误治疗者，足前部向后内翻，足背负重部位产生胼胝及滑 囊，胫骨内旋加重。
三、先天性髋关节脱位
临床表现和诊断（一）站立前期
Von Rosen拍片法： h-f测量法：h为股骨颈部上端外侧与Y 线的垂直距离，f为股骨颈上端内侧处
双侧下肢伸直外展45o，向Y线引一平行线。此线向内侧与坐骨 髋关节内旋拍片。 支的相交点为B点。A和B之间距离为f。
脱臼时，h变小，f增大。
三、先天性髋关节脱位
脊柱侧凸
临床表现：脊柱侧凸，原因不明者约为80%，多数为
姿势性，好发于6~7岁的女孩，男孩较少。
诊断：根据临床表现，脊柱侧凸易于确诊，通过Ｘ线
可排除脊柱肿瘤、结核及类风湿关节炎等。
Ｘ线特殊检查：
1.确定脊柱侧凸稳定：16岁时，Ｘ线示髂骨翼上骨骺连 接成帽形，即表示脊柱侧凸已达到稳定期。
2.脊柱侧凸的测定：Ferguson测定法；Cobb测定法
第二节、姿态性畸形
一、平足症(flatfoot)：是指先天性或姿态性导致足弓低平， 足部软组织松弛，跟骨外翻等畸形。
病因 先天 ①足副舟骨、足舟骨结节过大，胫后肌附着处软弱
②第1跖骨较短，其他跖骨承受重力过多，使足弓扁平 ③足跗骨间软骨性或纤维性联合
①双足长期负重站立，体重增加，长途跋涉过度疲劳， 维持足弓肌肉、韧带、关节囊及腱膜等软组织逐渐衰弱， 足弓逐渐低
女多于男，约6:1,左侧比右侧多一倍， 双侧者少。病因不十分清楚。与遗传 因素、髋臼发育不良及关节韧带松弛， 胎位异常等有关。
先天性髋关节脱位的病理变化
站立前期
脱位期
髋臼
髋臼前、上、后缘发育不 良，平坦、髋臼浅
髋臼缘不发育，髋臼更浅而平 坦，臼窝内充满脂肪组织和纤 维组织。妨碍股骨头纳入臼窝。
原
较小、圆韧带肥厚，股骨 向髋臼后上方脱出，小而扁平
四、先天性马蹄内翻足 (congenital equinovarus)
足部应用解剖
骨骼：7块不规则骨及19块短骨组成，足 骨骼系统有三个显著生长期
婴儿生长期：1~3岁；中生长期：5-7 1 岁; 青春生长期：1~3岁；
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足部骨性手术，一般都需要切除关节面软骨，为了 不影响足部骨骼发育，以青春后进行为宜。
不可逆性一般发生于结构性脊柱侧凸，特点：
畸形较固定，不为体位改变而消失或增加，常合并胸廓畸形， 脊柱侧凸侧胸前壁凹陷，后壁隆起；凹侧胸前壁凸起，后壁 下陷，肺功能异常。Ｘ线正位片显示三个侧凸，亦称Ｓ状畸 形，中间侧凸为原发，上、下侧凸为代偿。脊柱侧凸同时合 并脊柱旋转畸形，脊柱侧凸合并肋骨向后突出，形成边嵴， 称剃刀背.
3.眼肌异常：眼球外肌的肌力不平衡，斜视以 颈部偏斜协调视物。
先天性斜颈
治疗：早发现、早治疗，效果显著。
1.手法矫正治疗。 2.手术疗法：适合1岁以上患儿。
先天性并指多指畸形
(一)先天性并指(congenital syndactylia) ：亦称 蹼指，最常见第3、4指
(二)多指畸形(polydactylism)：多见拇指及小指
防治平足症，穿合适的鞋子，可防止发生、发展。轻度者 可矫形，重者手术。
脊柱侧凸(scoliosis)
脊柱矢状面有四个生理弯曲,额状面不应有任何改变， 一旦向两侧出现弧度，则称为脊柱侧凸。
可分为功能性脊柱侧凸和结构性脊柱侧凸。
功能性脊柱侧凸，即代偿性脊柱侧凸没有脊柱内部结构破 坏，Ｘ线特征：脊柱结构无破坏，脊柱仅呈Ｃ形弯曲。
畸形有三型：
❖外在软组织块与骨不连接，没有骨，关节或肌腱。 ❖具有手指所有条件，附着于第1掌骨头或分叉的掌骨头 ❖完整的外生手指及掌骨
先天性并指多指畸形治疗：
以切除副指，保留正指为原则。 手术在1岁以后为佳。
三、先天性髋关节脱位 (congenital dislocation of the hip)
三、先天性髋关节脱位
治疗
1岁以内
使用带蹬吊带法(6-9个月） 连衣袜套法及外展位襁褓支具法，维持4个月
1-3岁 4岁以上
轻者使用带蹬吊带法，若4-6周不能复位， 改用手法整复，石膏固定法。
行沙尔特(Salter)骨盆截骨术。股骨颈前倾角 大于45o者应加作股骨旋转截骨术。
成人
行查理(Chiari)骨盆内移截骨术。重者可行 股骨转子下截骨术来改变负重力线。
发 股骨头 头可在髋臼窝内、脱位或 或形状不规则，圆韧带肥厚妨
性
半脱位，但易回纳入髋臼。
碍复位。
病
变 股骨颈
前倾角略增大
前倾角增大，可达45o甚至90o
随股骨头上移而拉长，增厚呈
关节囊 松弛，结构改变不大 葫芦形，中间狭长区妨碍股骨
头还纳入臼窝。
继
发
由于股骨头脱位，可引起腰脊
性
柱侧凸或过度前凸、腰肌劳损
病
和脊柱创伤性关节炎等。
变
三、先天性髋关节脱位
临床表现和诊断：（一）站立前期
症状不明显，如发现有下列体征时应视为有先天性髋 关节脱位的可能。
➢两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮皱加深增多。 ➢患儿会阴部增宽，双侧脱位时更为明显。 ➢患侧髋关节活动少，活动时受限。蹬踩力量较健侧弱。常处 于屈曲位，不能伸直。 ➢患侧肢体缩短。 ➢牵拉患侧下肢时有弹响声或弹响感，有时患儿会哭闹。
四、先天性马蹄内翻足
手术步骤有： （1）跟腱延长：①直视下延长；②皮下跟腱延长 （2）胫后、趾长屈及拇长屈等肌腱延长； （3）关节囊切开及韧带切断； （4）跖腱膜切断； （5）患足畸形矫正成功指标：①足可自由在各个方向被动、 主动活动；足应位于小腿纵轴外展约40o~50o；③足跖面较平； ④X线检查： 足纵弓及横弓基本恢复正常，跟骨纵轴与距骨 纵轴形成正常角度；⑤后跟后面观略偏向外侧。 （6）预防并发症： ① 预防局部皮肤坏死；②小腿青枝骨折 或踝部骨骺分离； ③石膏压迫，形成褥疮； ④血液循环障 碍。
（1）髋臼角测定：正常新生儿30o~40o，1岁 23o~28o ， 3岁20o~25o大于此范围者表示髋臼发育不全。
髋臼角测定
通过双侧髋臼软骨（亦称Y型软骨）中心点连一直线并加以延长，称Y线。 再从Y型软骨中心点向骨性髋臼顶部外侧上缘最突出点连一条线，此线 称C线。C线与Y线的夹角即为髋臼角或叫做髋臼指数。
脊柱侧凸
预防及治疗：
1.功能性脊柱侧凸以预防为主； 2.特发性且无结构异常者，穿戴支架； 3.患儿长至12~16岁时，畸形容易恶化，积极采取有效治疗措施； 4.对脊柱结构异常，结构病理改变及脊柱外各种组织畸形，均应 采用积极措施，为矫治脊柱侧凸畸形打好基础； 5.手术：（１）特殊矫正器械；（２）脊柱融合。
后天 ②缺乏锻炼，肌肉萎缩，张力减弱，负重时足弓下陷 ③穿鞋不当，鞋跟过高，长期体重前移，跟骨向前下倾 斜，足纵弓遭到破坏 ④ 足部骨病 ⑤脊髓灰质炎后遗平足症。
平足症
病理
①易变性(flexible flatfoot)：即姿态性平足症 ②僵硬性(rigid flatfood)：即痉挛性平足症
平足症
四、先天性马蹄内翻足
足部应用解剖
足弓：足部分为纵弓和横弓
纵弓：内纵弓较高，由跟骨、距骨、足舟骨、第1、
2、3楔
骨及第1、2、3跖骨组成，外纵弓较低，由跟骨，骰骨及
第4、5跖骨组成。
横弓：由骰骨及3块楔骨及跖骨组成，其最高点位于楔骨及骰骨，
称后横弓。在跖骨头处称为前横弓，第2、3、4跖骨头处较高。
足弓的功能(1)负载体重；（2）缓冲震荡作用。
脊髓灰质炎后遗症
(residual stage of poliomyelitis)
脊髓灰质炎后遗症:是一种病毒侵犯脊髓前角灰质，即运动神 经中枢，遗留的晚期躯干及四肢畸形。
病理:主要侵犯脊髓灰质运动神经，中心区神经细胞坏死，中 心区周围炎性浸润、水肿，导致相应周围神经瘫痪。临床分为 急性期２周，恢复期３周至２年及后遗症期。