剖宫产术后子宫切口裂开2例教训分析

剖宫产术后子宫切口裂开2例教训分析

马月平（陆良县医院云南陆良655600）

１．病例报告

例1 患者27岁，于2008年6月14日凌晨4时以G3P1孕414周，枕后位，胎儿宫内窘迫在连硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一活男婴，体重3000克，术中子宫下段横切口左侧角裂开，用1号肠线连续锁边缝合子宫肌。手术顺利，出血约200ml，术后经过良好，术后7天腹部伤口拆线，甲级愈合出院。

患者于6月22日21时，即术后8天无诱因突然出现阴道大量流血，量多，1小时约1000余ml，有新鲜血块，昏昏厥1次。入院时血压80/50mmHg，T不升，面色苍白，四肢冰凉，无尿。行妇检阴道有大量血块，宫口开2cm，见新鲜血流出量多。子宫增大如孕80天。有压痛，活动尚可，双侧附件无异常。实验室检查：血液分析：白细胞11.01X109/L，中性粒细胞0.77，血色素3403g/l，血小板297x109/l.。入院诊断：1.剖宫产术后子宫切口裂开？2.晚期产后出血，3.失血性休克。于当日23时在全麻下行剖腹探查术，术中见子宫增大约孕80天，子宫切口水肿，苍白，坏死，子宫切口左侧角裂开出血。行子宫次全切除术，手术顺利，手术前后共输血1600ml，术后23天痊愈出院。

例2患者34岁，于2009年2月15日以Ｇ２Ｐ１孕３９周，枕后位，子宫先兆破裂，在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一活男婴，体重３８００克，子宫下段横切口左侧角裂开。子宫切口用１号肠线缝合，手术顺利，术中出血约３５０毫升，术后常规抗生素预防感染及对症处理。患者于２月２１日即术后５天，１５时突然无明显诱因出现阴道大流血，量多，约１０００ｍｌ，色鲜红，有血块，妇检：阴道内有大量新鲜血，宫口松，子宫如４月大小，有压痛，活动好。双侧附件未触及异常。考虑子宫切口裂开，于当天１６时在全麻下行剖腹探查术，术中见子宫切口瘀血，水肿，边缘陈旧坏死，切口左侧角裂开出血，切口缝合线过密。行子宫次全切除术，手术顺利，输血７００ｍｌ，血浆３５０ｍｌ，术后１５天痊愈出院。

２．讨论

２．１剖宫产后子宫切口裂开为剖宫产后晚期最严重的并发症，常发生以产后１－２周发病最为常见。起病快，出血凶猛，患者往往在数１０分钟内因阴道大量出血而陷入休克状态，甚至危及生命，其发生原因有以下：１．１．切口缝扎过密或缝扎止血不完全，而致子宫切口血运障碍导致子宫切口裂开。１．２．剖宫产术基本上都选择子宫下段横切口，在子宫下段子宫弓形动脉较体部短而小，分支少，此处血供相对体部差，致使切口供血不足。１．３．手术过程中止血不彻底，术中取子宫下段横切口，当用手撕开子宫肌层时，可能损伤两侧的动脉分支导致出血，在缝合切口时两端未超过０．５ｃｍ，使切口两端止血不彻底，或有活动性出血的血管未恰当缝合止血，以致造成边缘血管回缩。１．４．子宫切口过高或过低，使缝合时切口上下缘厚薄不均，层次对合差，导致愈合不良出血。１．５妊娠晚期的子宫呈不同程度的右旋切口易偏向左侧，而左侧血管易受损伤而缝扎，致局部血运障碍发生坏死裂开。结合以上２例病人。笔者认为导致子宫切口裂开的主要原因，子宫下段横切口左侧角裂开，在缝合切口顶端时未超过０．５ｃｍ，使切口顶端止血不彻底，造成边缘血管回缩，血管开放。加之术后子宫渐缩复变小，切口缝合过密，更影响局部血供，使切口瘀血，水肿坏死，导致难以控制的大出血。

２．２剖宫产术后晚期出血，发生时产妇常以出院，突发大出血若不及时抢救危及产妇生命，因此笔者认为预防剖宫产术后晚期产后出血尤为重要：２．１严格掌握剖宫产指征在分娩方式的选择中，医师与孕妇及家属应进行充分的交流，医师要掌握交流的技巧，使孕妇理解剖宫产手术的风险，使社会因素剖宫产降到最低。产科医师在决定给孕妇行剖宫产时，应有手术指征，杜绝无指证剖宫产。２．２严密观察产程进展，若活跃期停滞，产程进展不良，及时处理，宫口开全１小时未见胎头拨露应阴查了解胎头位置，头盆关系，及时作出判断，不要等到第二产程延长才决定剖宫产，此时子宫下段明显扩展变薄，胎头深陷固定，剖宫产时极易发生切口偏低及撕裂，影响切口愈合。２．３正确选择子宫切口位置应选择子宫体部与子宫下段交界处下方２－３ｃｍ。剖宫产后疤痕子宫切口应选择在瘢痕之上。２．４防止子宫切口向两端撕裂子宫切口应足够大，以利胎儿娩出。２．５止血药完全如遇切口角部撕裂活动出血时，应暴露并看清出血部位，从裂开处找出退缩之血管，单独缝扎止血，防止血肿形成而影响切口愈合，同时也应避免盲目反复缝扎，过密缝合又会导致局部供血不良，组织坏死更不利切口愈合。

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