骨折内固定术后感染的治疗方法与时机的选择_杨佐明

基金项目：2011 年度河北省科学技术研究与发展计划自筹经费资助项目（112761164） 1. 河北省唐山市第二医院骨病科 063000
中国骨与关节损伤杂志 2012 年 11 月第 27 卷第 11 期 Chin J Bone Joint Injury Vol.27 NO.11. Nov. 2012
者。 排除感染诊断欠明确者、合并无法控制的糖尿病、 肿瘤、 免疫缺陷类疾病等影响感染治疗的疾病患者， 以及临床相关化验检查、随访资料等不完整者。 共选 择条件符合的病例 62 例。 1.2 一般资料 本组 62 例，男 48 例，女 14 例；年龄 17～53 岁，平均 27 岁。 均为外院转来的骨折内固定术 后感染患者。 开放骨折 9 例（均为胫腓骨骨折），闭合 骨折 53 例。 内固定手术时间在伤后 3 h~3 周内，平均 6.5 d；感染发生在术后 5~13 d，平均 7 d；在本院取出 内固定时间为内固定术 后 4 个月~5 年， 平均 8.6 个
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月。 具体发病部位及原始固定情况见表 1。
表1
部位
62 例骨折具体部位及原始固定方式（例）
髓内针
原始固定方式 钢板
其他 *
合计
股骨干
28
8
6
42
胫腓骨
4
5
7
16
肱骨干
2
2
0
4
合计
34
15
13
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62
注：* 其他为钢丝与髓内针或钢板联合固定
1.3 早期治疗情况 62 例发现感染后均采用静脉应
用抗生素治疗， 均为间断多次用药， 单次用药时间
关节屈曲受限，范围 60~80°。
1.5 治疗方法
1．5．1 全身治疗 首先对患者进行全面体检，纠正高
血糖及贫血等并发症。 分泌物送细菌培养加药物敏感
试验。 患者均在发现感染后即开始足量静脉应用广谱
抗生素，并根据细菌培养与药物敏感试验结果及时调
整为敏感抗生素，直至术后感染症状消失、实验室检
查 WBC、CRP、血沉等结果恢复正常、细菌培养阴性。
对于骨折内固定术后感染，一般主张尽早取出内 固定物以利感染的治疗。 但是，感染对骨折愈合的影 响 是 双 方 面 的 ：①重 度 感 染 可 以 造 成 组 织 坏 死 导 致 骨 折 不 愈 合 ；②轻 、中 度 感 染 在 得 到 一 定 控 制 的 情 况 下 ， 其刺激组织增生的作用也可以促进骨折愈合（如金葡 菌素的作用）。 近年来临床上抗生素的使用在广泛普 及的基础上日趋合理， 重度感染的患者数量日益减 少。 因此，对于骨折内固定术后感染的治疗方式与时 机，也应适时、适当作出调整。
出后通过扩大钉孔、有限开槽等方式刮除清创。 清创
后以双氧水、聚维酮碘溶液反复充分浸泡后，以高压 脉冲泵（河北晓示医疗器械有限公司提供）生理盐水 反复冲洗创面。 清创后根据感染程度与范围，病灶内 留置自行研制的双阀门侧孔式灌洗管 （国家专利号 ZL201020122624.8）1 或 2 套进行持续闭合灌洗。 灌洗 液为生理盐水，用量 5 000～8 000 ml/d，灌洗时间为 3 周［1］。 术后缝合伤口，尽量消除病理死腔，缝合困难者 采用负压封闭引流，二期游离植皮。 1．6 术后处理 术后全身应用抗生素，每日伤口换药 治疗，日常灌洗速度保持 60 滴/min，每 隔 1 h 实施脉 冲式灌洗 1 次：首先关闭引流管阀门，待患者出现胀 痛感后立即开放，如此重复 2 或 3 次。 夜间睡眠时仅 缓慢滴注以免影响休息。 出现灌洗管堵塞时，由医师 在严格消毒后，双手分别握住两端，轻轻旋转或者滑 动灌洗管解除堵塞。 根据感染程度，灌洗时间为 2~3 周。 拔管指征：①在排除管道堵塞的前提下，完全打开 灌注阀门、关 闭 引 流 管 阀 门 ，患 者 2～3 s 即 出 现 胀 痛 感，并有灌洗、引流口渗液，表明病灶已愈合、无积液 腔；②引流液清亮，经 2 或 3 次细菌培养阴性。 拔管方 法：在充分消毒并确保灌洗引流管滑动自如后，先剪 断灌注端，变成单纯引流管，再分 2 或 3 次自引流端 拔出。 2结果
一般来说，绝大多数骨折的原固定方式都是最佳 固定方式。 虽然部分骨折可改用外固定架固定，且能 同时满足感染清创、骨折固定、早期功能练习等多种
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其中 5 例合并骨外露，3 例合并骨、钢板外露。 骨折愈
合情况：所有患者均无明显骨缺损，骨折均已愈合或
基本愈合（存在一定骨缺损者骨折线模糊，可见部分
骨痂生长），愈 合时 间 2.5~6 个 月 ，平 均 4 个 月 ；患 肢
功能：52 例无关节活动障碍及肌萎缩，10 例股骨干骨
折术后感染者存在轻、中度肌萎缩，其中 3 例合并膝
骨折内固定术后感染的治疗一向是临床上较为 棘手的问题，尤其是在骨折尚未稳定的情况下，是否 为治疗感染取出内固定物，业内存在较大争议。 笔者 通 过 对 自 2004 年 4 月~2010 年 10 月 收 治 的 骨 折 内 固定术后感染病程超过 3 个月、未改变原内固定方式 的 62 例进行回顾性分析研究， 期望对骨折内固定术 后感染的治疗方法与时机选择提供思路。 1 临床资料 1.1 病例选择 入选条件为骨折内固定术后 2 周内 诊断感染、3 个月内未取出原内固定物且感染未治愈
14~26 d， 累积用药时间 35~96 d。 42 例曾查细菌培
养+药物敏感试验，其中 36 例发现致病菌并应用敏感
抗生素治疗。 4 例股骨干骨折术后感染曾接受闭合灌
洗术治疗， 均为灌注管和引流管分置的灌洗方式，灌
洗时间 1 周 2 例，2 周 1 例，1.5 个月 1 例， 感染得到
不同程度缓解，但拔管后管口均未愈合。 12 例股骨干
1．5．2 手术方法 手术取出内固定物 ， 彻底清除 感
染、 坏死组织， 取病灶组织送细菌培养+药物敏感试
验。 除了清除所有可以清除的感染、坏死或可疑感染、
坏死软组织以外， 还需刮除内固定物周围至少 1 mm
以上骨组织。 对内固定物为髓内针者，取出后以软钻
扩髓，彻底清除髓内软组织。 对内固定物为钢板者，取
要求［2］，但是，对于股骨［3］、肱骨［4］等部 位 ，以 及 感 染 范 围较大、或者感染部位接近关节的患者，外固定架也 存 在 固 定 不 稳 ［4］、并 发 症 较 多 等 问 题 ，而 且 会 对 患 者 的日常生活造成较大的痛苦和不便。 而不适合外固定 架固定的患者，取出内固定物后，半年内无感染发作 的局部迹象，才可再次内固定 ， ［5，6］ 期间 无论采用石膏 或者牵引治疗，都易发生骨折不愈合或者肢体功能障 碍等并发症。 对于患者来说，无论改为何种固定方式， 意味着较大的痛苦和较高的医疗费用，极易造成医疗 纠纷。 因此，探寻一种保留内固定物的感染治疗方案 是非常必要的。
An investigation on therapeutic measures and optimal opportunity for treating POI following internal fixation of fracture
YANG Zuo-ming, DAI Shi-feng, WEI Ya-heng, et al. Department of Orthopaedics, the Second Hospital of Tangshan, Tangshan, Hebei 063000，China Abstract： Objective To explore the therapeutic measures and optimal opportunity for treating postoperative infection (POI) following internal fixation of fracture so as to improve the therapeutic effects. Methods A systematic review was conducted on the 62 patients, admitted between April 2004 and October 2010, with POI following internal fixation of fracture (infection course exceeded 3 months, and the original fixation manners were not altered). For the original fixation manners, 34 cases were treated with medullary pins, 15 with steel plates, and the other 13 with hybrid fixation. All the fractures were healed or preliminarily healed. In addition to removal of internal implants, thorough debridement and pulsed irrigation, the patients also received lavage with a double -valve lateral -hole lavage tube that novelly invented by us. Results During 1 to 3 years postoperative following -up, the wounds of 62 patients were all primarily healed, without joint dysfunction and recurrent infection. Conclusion If infection is under control, the original internal implants can be retained, until fracture is healed. A reasonably postponed anti -infection could significantly reduce the duration of therapeutic course and the risks of various complications, such as joint dysfunctions and etc. Key words： Internal fixation of fracture；Late infection；Postoperative infection of fracture；Lavage
骨折术后感染和 1 例肱骨干骨折术后感染及 5 例胫
腓骨骨折术后感染曾接受清创开放换药治疗，感染得
到不同程度缓解，但切口均未愈合。
1.4 组织缺损及愈合情况 取内固定术前软组织缺
损情况：50 例患肢存在不能愈合或反复发作的窦道，直 径 1~4 cm；12 例存在皮肤软组织缺损， 范围 6~30 cm2，
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·论 著·
骨折内固定术后感染的治疗方法与时机的选择
杨佐明1，戴士峰1，魏亚恒1，张艳蕊1
摘要： 目的 探讨骨折内固定术后感染的治疗方式与时机选择，以提高治疗效果。 方法 对自 2004 年 4 月~2010 年 10 月收治的骨折内固定术后感染病程超过 3 个月、未改变原固定方式的 62 例的临床资料进行回顾性分析研究。 原内固定 方式：髓内针 34 例，钢板 15 例，混合固定 13 例。 骨折均愈合或基本愈合，在取出内固定物、彻底清创、脉冲冲洗的基础上 采用自行研制的双阀门侧孔式灌洗管灌洗术进行治疗。 结果 经术后 1~3 年随访，62 例术后切口均一期愈合，未出现关 节功能障碍及感染复发。 结论 在感染可以控制的情况下，保留原内固定物，待骨折愈合后再根治感染可以明显缩短治 疗时间和降低关节功能障碍等并发症。 关键词： 骨折内固定；晚期感染；骨折术后感染；灌洗术
62 例获随访 12～38 个月，平均 19 个月。 所有患 者术后灌洗管通畅，未发生管道脱落和无法解除的阻 塞。伤口均一期愈合，未出现再骨折及感染复发（图 1、 2），10 例存在肌萎缩患者恢复满意 ，其中 3 例合并膝 关节屈曲受限者 2 例取内固定时加做膝关节松解术， 通过康复训练，3 例膝关节均在术后 1 个月内恢复正 常。 3讨论