病例分析：泌尿系统整理

尿频、尿急、尿痛张XX,女性，26岁。

主诉反复性尿频、尿急、尿痛1 个月。

现病史1 个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d ）5 天后上述症状好转。

5 天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。

为系统治疗入我院。

病程中无浮肿及少尿。

既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。

体格检查Bp 120/70mmHg。

眼睑无水肿。

咽部无红肿。

双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊
肋角及输尿管点压痛（- ），双下肢无水肿。

辅助检查尿常规：尿蛋白-，尿潜血2+, WBC 30^40个/HP,细菌计数167个/HP;血常规及便常规正常。

问题1 该病例有哪些临床特点？
解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；③查体无明显体征，肾区叩痛（-）;④化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。

问题2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？
解说应追问的病史：①有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不畅，血色尿块；③有无肾结石病史。

为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。

结果如下：清洁中段尿
培养大肠埃希菌落计数>105/m ;双肾彩超：大小正常。

问题3下尿路感染的诊断标准是什么？
解说①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数>105/m:②清洁离心中段尿沉渣白细胞>5个/HP，且涂片找到
细菌者；③膀胱穿刺尿培养阳性。

必须符合上列指标之一者，方能确诊。

问题4本病需与哪些疾病相鉴别？
解说
①急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。

临床上鉴别诊断要点：
a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛
和叩痛者多为肾盂肾炎。

b.有全身感染症状，如寒战、发热（体温>38C ）、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。

c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。

d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。

e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。

f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X 线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

实验室鉴别诊断要点：
a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿（微量-+）及白细胞管型者多为肾盂肾炎。

b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。

c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。

d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。

e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。

②泌尿系结核
结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。

尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学检查可发现结核的证据。

但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。

因此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。

③膀胱肿瘤、肾肿瘤
a.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。

b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，伴有或不伴有腰痛。

c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿瘤细胞检查阳性。

d.行B超、CT检查可明确诊断。

④尿道综合征（acute urethral syndrome）又称无菌性尿频、排尿困难综合征
a. 女性患者多见，约占50%。

b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏（如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的
应用）有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下
尿路的非感染疾病（如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等）所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。

大部分患者是由焦虑性神经官能症引起。

c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、白细胞增高等全身症状。

d.无脓尿及细菌尿。

尿中白、红细胞数增加不明显<10个/HP;多次尿细菌培养菌落数<105/ml。

e.用抗生素治疗无效。

有心理因素的患者，当分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。

长期服用安定片有一定疗效。

问题5留尿培养标本有哪些要求？
解说①抗菌药前或停用抗菌药物7天后；②尿液在膀胱停留大于6小时。

③留尿后1小时内送培养或冷藏
保存。

④留尿时注意无菌操作。

问题6 本例内科治疗措施有哪些？
解说
①一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。

②抗感染治疗
单剂量疗法：方法如下：a.磺胺甲基异恶唑（SMZ）2.0g、甲氧苄氨嘧啶仃MP）0.4g、碳酸氢钠1.0g, —次顿服（简称SP3单剂）。

b.氟哌酸0.6g，一次顿服。

c.羟氨苄青霉素3.0g，一次顿服。

d.氧氟沙星0.4g, 一次顿服。

e. 阿莫西林3.0g ，一次顿服。

单剂疗法注意事项：a.大多数膀胱炎病人经大剂量单剂抗菌治疗后，1〜2天尿菌就可转阴，但必须于治疗
后追踪6周，如有复发，则多为肾盂肾炎，应予抗生素2〜6周；b.单剂疗法不适用妊娠妇女、糖尿病患者、男性患者、机体免疫力低下者、复杂性尿路感染及上尿路感染患者。

短程疗法：方法如下：复方磺胺甲恶唑2片，每日2次；阿莫西林0.5g, 每日4次；氧氟沙星0.2g, 每日3 次。

案例短评本案例意在让学生熟悉掌握膀胱炎的诊断、鉴别诊断及治疗的思维程序，严格掌握诊断标准，在治疗上应避免乱用抗生素，以避免给患者带来不必要的经济负担和医源性抗生素耐药。

G_淋病奈瑟菌 2—5 天
尿道口红肿发痒，轻微刺痛
阴茎肿胀，膀胱刺激征，血尿
腹股沟淋巴结呈急性反应，治疗
1w 后
症状减轻， 临床表现，不洁性交史，多核
白细胞内 成对G 邸球菌，
沙眼衣原体，支原体，白色念珠菌，
1—5周
尿道刺痒，尿痛，少量白色稀薄液体，加墨 风口，可引起急性附睾炎，不育
临床表现，不洁性交史，晨尿衣原体支原体
培养，
多核白细胞内衣原体支原体包涵体
无多核白细胞内成对 6_双球菌，
尿道炎：
治疗 青霉素 米诺环素，多西环素
病原体 潜伏期
诊断
起病急，寒战高热 会阴部坠胀感
V
V
卧床休息，止痛解痉退热
喹诺酮类，头孢，
厌氧菌甲硝唑
慢性细菌性前列腺炎
慢性非细菌性前列腺炎
前列腺痛
发病率
常见
临床表现
膀胱刺激征，滴白 疼痛：会阴部，下腹部不适， 骨盆痛疼综合征 性功能减退 精神神经症状 并发症：虹膜炎，神经炎，
反复尿路感染 V
直肠指检 前列腺饱满质软轻压痛
同
同
前列腺液
WBC>10HP
四杯法
卵磷脂小体减少
致病菌
治疗
红霉素，多西环素 米诺环素，多西环素
热水坐浴
a 解痉
肉眼血尿、水肿、乏力 董xx,女性，57岁。

主诉发现肉眼血尿 29 年，间断水肿 10余年，乏力 2 个月。

现病史缘于 29 年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒 战，最高体温39C ，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白
2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以
青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白 2+，此后多次复查尿蛋白 2+，有时潜血阳性。

感染途径
急性细菌性前列腺炎 急性附睾炎
致病菌 全身症状
局部症状
膀胱刺激征 排尿困难 治疗
起病急，寒战高热
阴暗明显肿胀，皮肤红肿，会阴部放射痛
x x
广谱抗生素，利多卡因减少痛疼
多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。

20 个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压170/100mmHg化验尿蛋白2+、血肌酐超过
200^mol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。

2个月前开始
出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860g mol/L，为系统治疗入院。

病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。

既往史身体健康。

体格检查T 36.7 °C，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60 次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查血常规WBC 6.0X109/L、RBC 2.56X1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0 X109/L ;尿常规PRO 3+
BLD2+、LEU1+、WBC65.7/HPF、EC28/HPF、BACT1402.4/HPF ;肾功能CRE360g mol/L、BUN25.1mmol/L、UA 680.6 g mol/L、CO2CP 15.5mmol/L;血钙2.08mmol/L。

问题1 该病例有哪些临床特点？
解说临床特点：①中年女性；②病程长；③以慢性肾炎综合征为主要表现，即血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能异常；④化验有贫血、酸中毒及低钙。

问题2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？
解说应追问的病史：①有无反复尿路刺激征及夜尿增多；②有无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现；③有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；④有无肝病病史；⑤有无高血压、糖尿病家族史；⑥ 有无肾毒性药物服用史；经追问病史得知该患者无反复尿路刺激征及夜尿增多，无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现，无胸闷、气短、呼吸困难，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无长期服用冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒性药物服用史。

为明确诊断，应做以下检查：24小时尿蛋白定量、中段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无机磷、乙肝病毒标志物、甲状旁腺素、血清蛋白电泳、胸片、心电、腹部超声等。

结果如下：胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小80X40mm右肾大小78X38mm 双肾实质回声增强，其内结构欠清，双输尿管无扩张，CDFI:双肾内血流减少，膀胱未见异常；24小时尿
蛋白定量1.35g ;尿培养无菌生长；血磷2.11mmol/L ；甲状旁腺素27.84pmol/L ;肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳、凝血常规正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体阴性。

问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？原发病诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？
解说该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭（尿毒症期），其依据：①病史长；②化验肾功能血肌酐超过707g mol/L ;③泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少；④有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高。

原发病诊断为慢性肾小球肾炎，其依据：患者有慢性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾损害），尿蛋白较多，曾于多家医院诊断此病，无其他继发肾病表现，血Y球蛋白不高，高血压病史短，
无高血压家族史，排除其他继发肾病。

需与下列疾病鉴别：
①慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感人群，患者曾有尿路刺激征，现尿常规白细胞高；但此病先累积小管后损害小球，故尿改变轻，尿蛋白少，尿比重低，常反复发作尿路刺激征，彩超提示双肾非对称缩小，患者29 年来多次查尿常规尿蛋白2+，不支持此病，但慢性肾脏病常合并尿路感染，本患者尿培养无菌生长，一方面不能除外假阴性结果，另一方面考虑可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞漏出。

②高血压肾病考虑此病是因为患者有高血压，但一般高血压需10年以上才出现肾损伤，先表现肾小管损害
后有肾小球损害，临床表现为尿蛋白量相对减少，尿比重可减低，尿酸多升高，但患者发现高血压不到 2 年，无高血压家族史，尿蛋白较多，均不支持。

该病与原发慢性肾小球肾炎主要鉴别点如下表：
表3-1 高血压肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别要点
高血压肾病慢性肾小球肾炎
③其他继发性肾病女性应警惕结缔组织疾病，该患病史中无皮肤过敏史，无皮肤黏膜出血点及瘀斑，无光过敏及关节
肿痛，Y 球蛋白不高，可排除，必要时查抗核抗体等检查明确。

问题4我国及K/DOQI对慢性肾衰的分期如何？
解说
美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议
分期特征GFR水平（ml/min ）防治目标-措施
1已有肾损害，GFR正常》90CKD诊治，缓解症状；保护肾功能
2GFR轻度减低60〜89评估、减慢CKD进展；降低心血管病患病危险
3GFR中度减低30〜59减慢CKD ffi展；评估、治疗并发症
4GFR重度减低15〜29综合治疗，透析前准备
5ESRD（肾衰竭）V 10如出现尿毒症，需及时替代治疗
问题5肾性贫血的原因应考虑哪些？
问题6本病例的治疗措施有哪些？
（陈燕）
水肿、蛋白尿
黄XX,女性，67岁。

主诉尿中泡沫增多、水肿1 个月。

现病史1 月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。

3 天前就诊检查：尿
蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L ;甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L ；泌尿系B超未见异常。

患者3个月前检查尿常规正常。

既往史身体健康。

体格检查Bp 130/80mmHg,全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。

问题1 该病例有哪些临床特点？
解说临床特点：①老年女性；②病程较短；③以水肿、蛋白尿为主症；④存在高脂血症，低蛋白血症。

问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？
解说应追问的病史：①该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；④是否有少尿，肢体红肿等症状。

经追问病史得知该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。

水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿量减少，24小时尿量约800ml，无肢体红肿等。

为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24 小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3 C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。

结果如下：血常规：WBC 8.5X109/L, NE0.71，HGB 110g/L;肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物
正常；24小时尿蛋白定量为5.6g ;血浆蛋白电泳Y球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体
C3 C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。

入院后完善相关准备后行B超引导下经皮肾
穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球, 1 个球性硬化基底膜节段性增厚,上皮侧可见少量钉突形成,上皮下可见嗜复红物质沉积。

免疫组化IgG（+）,符合膜性肾病I-II 期。

问题3 结合该病例特点,该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？
解说该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：①24小时尿蛋白定量大于
3.5g ;②血浆白蛋白小于30g/L ;③水肿，活动后明显，休息后减轻；④合并高脂血症。

该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病。

原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病综合征，需要鉴别诊断的疾病有：
①糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，
②系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发病，伴有多系统临床表现，
问题5肾病综合征常见的并发症有哪些？
问题6肾病综合征应如何治疗？决定预后的因素有哪些？
腰痛、血尿、蛋白尿
李XX，男性，27岁。

主诉腰痛、血尿3 周。

现病史患者3 周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。

化验尿常规:蛋白3+, 潜血3+。

诊断为急性肾炎，予青霉素治疗10天，尿色一度好转。

随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，
尿量明显减少，血压升高至150〜160/100mmHg出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。

病
程中无咯血, 体重下降5kg。

既往史平素健康，嗜烟10 年，20 支/日。

体格检查T 36.2 °C，Bp 150/l00mmHg。

贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。

辅助检查尿常规：蛋白2+，红细胞满视野；血色素99g/L ;血沉42mm/h;血肌酐721 g mol/L，尿素氮
35.46mmol/L，抗GBM抗体150%（正常值<16%）。

肾脏B 超左肾14crriX6.3cm X5.2cm,右肾
13.8cm X6.2cm X5.1cm。

肾活检病理免疫荧光lgG++,C3++呈线条样沿肾小球毛细血管袢（GCW沉积。

光镜
可见44 个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，33 个肾小球有细胞性新月体形成，11 个肾小球有细胞纤维性新月体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉无明显病变。

符合抗GBM抗体型肾
小球肾炎。

电镜肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩，上皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成细胞性新月体。

诊断为急进性肾小球肾炎（RPCN）l 型。

入院后渐无尿，予血透3次/周，血浆置换14次（2000ml血浆/次），给予甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗。

每日尿量50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。

问题1 本病例为何不能诊断为急性肾炎？解说本例病人初期误诊为急性肾炎，原因是将发病初期出现的肉眼血尿、蛋白尿和高血压等症状作为急性肾炎的诊断依据。

但本例病人为成年人（急性肾炎儿童多见），临床上无典型链球菌感染，无明确的感染后潜伏期；无补体C3一过性下降，不支持急性肾炎。

急性肾炎为一自限性疾病，而该病人病10天左右逐
渐出现少尿性急性肾功能衰竭。

血清抗GBM抗体阳性，故可除外急性肾炎。

问题2 本病例为什么应考虑急进性肾炎（RPGN）？
解说符合以下几条所以考虑RPGN①表现为急性肾炎综合征。

②短期内出现少尿和肾功能进行性恶化。

③ 肾衰竭同时并发贫血，B超双肾增大。

④抗GBM抗体阳性。

问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治？
问题5 原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么？
水肿
魏XX,男性，20岁。

主诉水肿半年。

现病史半年前无明显诱因出现颜面部和双下肢水肿，劳累后加重，伴有双侧腰部酸痛，无明显其他不适，且尿量无显著减少，未予重视。

及至2个月前在当地偶尔测血压高，约160/100mmHg同时行尿常规检查，
尿蛋白3+，血白蛋白下降（具体不详），遂诊断为：“肾病综合征”。

进而口服“强的松”治疗，60mg/d，共20d，尿量较前略减少，24h约为1000ml，水肿较前亦加重，近半年体重增加约5kg。

既往史健康。

体格检查T 36.5 °C，R 16次/分，P 80次/分，Bp 150/80mmHg神志清楚，眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及音，心率80 次/ 分，律整，未闻及病理性杂音，腹软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无扣击痛。

双下肢中度可陷性水肿。

问题1 该病例有哪些临床特点？
解说临床特点：①青年男性；②病程较短；③以水肿、蛋白尿为主症；④存在高血压；⑤未行肾活检即行糖皮质激素治疗，激素治疗20 日未显效。

问题2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？
解说应追问的病史：①是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有无发热、反复口腔溃疡、脱发、光过敏及骨关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷及呼吸困难，及有无皮肤等局部感染，有无肉眼血尿及尿路刺激征；
④有无皮肤紫癜及腹痛等症状。

经追问病史得知该患者未行定期体检，既往病史不祥。

但否认多尿、多饮及多食，无恶心及呕吐。

无明显发热、反复口腔溃疡、脱发、光过敏及骨关节痛等伴随症状，水肿前及病程中均无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷及呼吸困难；无皮肤等局部感染史和尿路感染史；否认肉眼血尿，无皮肤紫癜及腹痛等症状。

为明确诊断，应行以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、血脂、肝炎病毒标志物、24 小时
尿蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4肿瘤因子、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞
胞浆抗体、凝血常规、胸片、腹部超声及肾穿刺活检等。

结果如下：血常规、血离子及血糖正常；血肌酐132^mol/L ;存在明显低白蛋白血症为22.8g/L ;血脂显
著升高，总胆固醇为8.11mmol/L 、甘油三酯为1.87mmol/L ；肝功能改变，谷草转氨酶为44IU/L ，谷丙转氨酶为61IU/L ;肝炎病毒标志物异常，乙肝表面抗原、e抗原及核心抗体阳性；24小时尿蛋白定量为14.275g ; 血浆蛋白电泳Y球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤因子及凝血常规正常;胸片未见明显异常。

腹部超声肝脏实质回声较密，分布欠均匀，双肾大小正常，呈弥漫性实质性改变。

入院后完善相关准备后，行 B 超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:
全片共10 个完整肾小球，肾小球体积增大，1 个小球全球硬化，2 个纤维性新月体形成，多处粘连，肾小球呈分叶状。

肾小球系膜弥漫性中、重度增生，伴有内皮细胞增生，并可见微血栓形成，毛细血管襻开放受限。

肾小管上皮细胞弥漫性颗粒样及空泡变性，多灶状萎缩，部分小管刷状缘消失，管腔扩大，可见蛋白管型。

肾间质水肿，多灶状纤维化及炎细胞浸润，并可见泡沫细胞形成。

小动脉无明显变化。

PAM+Masson 染色可见弥漫性双轨形成，未见钉突，内皮下可见嗜复红物质沉积。

肾小球内可见HbsAg IgG和C3沉积。

病理诊断为乙肝相关性肾炎，建议进一步检查ANA等排除其他继发性可能。

问题3结合该病例特点，该患者考虑为何病？诊断依据是什么？继发性肾病综合征还有哪些常见病因，如何鉴别？
解说该患者考虑为乙型肝炎病毒相关性肾炎，继发性肾病综合征，系膜毛细血管性肾小球肾炎。

该病多见于儿童及青少年，诊断依据为：①血清HBV抗原阳性；②临床表现为肾炎综合征或肾病综合征，该病例表
现为后者，即“三高一低”：24小时尿蛋白定量大于3.5g ;血浆白蛋白小于30g/L ;高脂血症；高度水肿并且可除外狼疮肾炎等继发性肾病；③肾活检切片中找到HBV抗原，表现为系膜毛细血管性肾小球肾炎。

除乙型肝炎病毒相关性肾炎，继发性肾病综合征常见病因如下：
①过敏性紫癜性肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，多在皮疹出现后1〜4周左右出现血尿和（或）蛋
白尿，可伴关节痛、腹痛及黑便。

鉴别主要依靠典型的皮肤紫癜。

②系统性红斑狼疮好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现，如光过敏、发热、反复口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏、肝脏及肾脏损害等，以及免疫学检查可检出多种自身抗体，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”等鉴别。

③糖尿病肾病好发于中老年，有明确的糖尿病病史，且病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减
退等，表现为大量蛋白尿或肾病综合征，通常需10年以上的病程，在肾脏发生改变的同时常常有眼底的改变。

必要时作肾活检明确诊断。

④肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身淀粉样变性的一部分。

临床上分为原发性淀粉样变性和继发性淀粉样变性，前者主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；后者常常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肝脏、肾脏及脾脏。

肾淀粉样变常呈肾病综合征，表现为肾脏体积增大。

诊断依赖于肾活检，肾脏病理可见淀粉样物质沉积。

⑤骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见，多发性骨髓瘤的特征性临床表现为骨痛、血清单株球蛋白增高、
蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞质和量（占有核细胞的15%以上）。

多发性骨髓瘤累
及肾脏常常表现为肾病综合征。

两者鉴别主要依据多发性骨髓瘤的特征性临床表现。

问题4乙型肝炎病毒相关性肾炎常见的病理类型是什么？
问题5本病例不同于原发性肾病综合征的治疗原则是什么？
问题6乙型肝炎病毒相关性肾炎预后的决定因素有哪些？
病例摘要：男性，l8 岁，学生，因半个月来咽部不适，5 天来水肿、少尿来诊。

患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。

5天前发现双眼睑水肿，
晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色较红。

于外院化验尿蛋白（++），尿RBC和WBC不详,
血压增高，口服"保肾康"后无变化来诊。

发病以来饮食和睡眠可，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月来增加4kg。

既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。

无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。

查体：T 36.5 °C，P 80次/分，R 18次/分，BP 155 / 95mmHg 一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，心肺（- ），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音
（- ），双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。