肌骨超声简介北医三院李志强

资料主要参考Ultrasound Clinics杂志译文,由本人翻译

北医三院超声科李志强

自从1977年肌肉骨骼超声最初应用于检查肩袖以来，这一成像方法发展迅速，应用的方面越来越广。这些进步主要与技术的发展有关，使细到独立周围神经束的结构可以精确显示。在合适的仪器和技术下，基本上肢体所有软组织结构和它们的病理情况都可以看到。

超声设备

超声设备有不同大小，从便携的手提仪器到大多数医院或成像中心常规的超声设备。任何类型的仪器最重要的是探头的频率。分辨率随着探头频率增加而增加，但这是以损失穿透深度为代价。检查肩或膝，通常使用10MHz或更高频率探头，肥胖患者可能需要使用7MHz。检查肢体远端细神经束或指滑车系统，至少12MHz是最理想的。另外，肌骨成像使用线振探头以避免各向异性伪像，当与超声束不垂直时肌腱显示为低回声伪像。当检查较大躯体部分时曲振探头用以增加成像区域，如髋和股。小的机器可能没有许多应用，如能量多普勒成像，但不同的超声仪器有所区别。

图1：探头选择和成像分辨率。肱二头肌长头腱使用14MHz（A）和9MHz（B）长轴超声成像。这名患者体型较大，使用低频率探头明显提高高回声肌腱纤维（箭）和扩张二头肌腱鞘的低回声关节渗液（箭头）的分辨率。缩写：H，肱骨。

正常超声解剖

超声波反射产生图像，依赖于组织的声阻抗和入射角度。组织界面的声阻抗差异反射超声波，如软组织和骨。同理，声束垂直照射到物体表面会产生明显回声。超声成像的特征性表现是当结构与超声束垂直时成像最佳。与周围组织相比超声表现描述为高回声、等回声、低回声和无回声。另外，声束可能在结构深方增强（称为传导增加）或在结构深方消失（称为声影）。结构深方的重复回声称为混响伪像。正常肌腱表现为高回声伴纤维样或纤丝样回声。正常肌肉组织主要为低回声伴分散的高回声纤维脂肪隔膜或肌束膜。当肌肉长轴成像时这些隔膜聚集成腱膜或肌腱，当横断时隔膜产生星空表现。韧带表现为高回声，与肌腱相比回声结构更致密，在两个骨附着点之间延伸。正常骨皮质反射超声束，产生明亮、光滑和连续回声。骨深方有声影，当与声束垂直时可见混响伪像。周围神经长轴成像时表现为束状，单独神经束表现为高回声周围组织包绕的低回声。当横断成像时，周围神经表现为蜂窝状。皮下脂肪为低回声，纤维组织增加时回声增强。表皮和真皮表现为高回声。身体大多数滑囊是塌陷的，超声很难辨别。一些滑囊可能含有少量低回声液体，把临近高回声滑囊壁分开。尽管软骨检查受骨关节深度和位置影响，纤维软骨表现为高回声，透明软骨表现为低回声。

图2：正常拇长屈肌。拇长屈肌超声长轴（A）和短轴（B）成像显示低回声肌肉包绕的正常高回声纤维肌腱（箭）。

图3：正常肱二头肌和肱肌。肱二头肌（Bi）和肱肌（Br）超声长轴（A）和短轴（B）成像显示低回声肌肉伴分散的高回声纤维脂肪隔膜（箭），缩写：H，肱骨；箭头，表皮和真皮。

图4：正常距腓前韧带。距腓前韧带（箭）超声长轴成像显示正常致密高回声结构。缩写：F，腓骨；T，距骨。

图5：正常腕部正中神经。正中神经超声长轴（A）和短轴（B）成像显示高回声结缔组织包绕的低回声神经束（箭），缩写：R，桡骨；L，月骨；t，屈肌腱。

图6：正常内侧膝。内侧膝超声冠状面成像显示高回声纤维软骨盘（m），和致密高回声的内侧副韧带浅层（箭）。缩写：F，股骨；T，胫骨，箭头，骨皮质混响伪像。

图7：正常膝透明软骨。股骨（F）远端滑车超声横断成像显示正常低回声透明软骨（箭）。

伪像

必须知道伪像，因为它们既可以帮助成像解释，也可以是误差原因。其中最重要的是各向异性，

它可以使正常肌腱或韧带表现为异常低回声，似病理状态。当声束与成像结构轴垂直时，肌腱或韧带特征性超声表现最佳。当入射角度与垂直角度相差小于2°时，声束不完全反射回探头，肌腱或韧带表现为与肌肉等回声伪像，当角度达7°时，逐渐变为低回声。但实时观察肌腱或韧带时，探头不断复位或调整角度使感兴趣区与声束垂直。如果探头调整角度或复位，部分肌腱或韧带保持为低回声，就应该怀疑为病理情况。也可以利用各向异性的优点。例如当肌腱垂直成像并被脂肪包绕时，如踝。在这种情况下，高回声的肌腱很难与包绕的高回声脂肪区分。通过沿肌腱长轴调整探头角度，由于各向异性肌腱变为低回声而包绕脂肪仍为高回声。这一方法也可以帮助鉴别腕部正中神经（并不显示各向异性）和临近伸肌腱。调整探头角度还可以使肌腱内高回声钙化因周围肌腱由于各向异性变为低回声而更加显着。除了钙化或骨深方的声影和光滑表面深方的混响伪像，积液或致密肿物深方的软组织可能显示后方传导。还有伪像包括声束宽度伪像，无后方声影或混响，因为成像结构与声束宽度相比很小。撕裂肌腱边缘也可见声影，是因为折射声影。图8：冈上肌腱各向异性。冈上肌远端超声长轴成像显示远端肌腱低回声伪像（箭）（A），当与声束垂直成像时消失（B）。缩写：D，三角肌；H，肱骨；箭头，肩峰下-三角肌下滑囊。

图9：肩胛下肌腱各向异性。肩胛下肌远端超声长轴成像显示远端肌腱低回声伪像（箭）（A），当与声束垂直成像时消失（B）。缩写：L，小结节；箭头，二头肌沟内的肱二头肌长头腱。

图10：距腓前韧带各向异性。距腓前韧带（箭）超声长轴成像显示低回声伪像（A），当与声束垂直成像时消失（B）。缩写：F，腓骨；T，距骨。

图11：踝肌腱各向异性。胫骨后肌（t）和趾长屈肌（d）腱超声横轴成像显示正常高回声肌腱（箭）（A），当探头沿肌腱长轴调整角度时时，肌腱更加突出（B），由各向异性导致的低回声。

特殊超声技术

在许多超声仪器上还有几个特殊技术。其中之一是合并许多探头的空间复合。使用这一技术，超声图形由几个不同入射角度产生。由这些多入射角度形成的叠加图像提高了组织平面清晰度并降低了斑点误差，但是以降低时间分辨率为代价导致实时移动模糊。空间复合成像也降低了结构回声如肌腱，依空间复合的量，图形可能有模糊表现。

一些超声仪器还可以控制超声束。当肌腱与声束倾斜时，这可以帮助降低各向异性。调整声束角度可以降低这一相对倾斜和降低各向异性。

大多数超声仪器具有彩色多普勒成像，当血流朝向或远离探头可以显示彩色血流为红或蓝。能量多普勒成像与此相似也显示血流，但与血流方向无关。能量多普勒显示血流比传统的彩色多普勒更加敏感。当鉴别实性肿物和囊肿时使用彩色和能量多普勒成像很重要，因为内部血流提示实性肿物而不是囊肿。另外，彩色和能量多普勒成像用于发现滑囊炎并确定滑囊炎活动度。但必须理解彩色或能量多普勒成像血流增加并不总是提示炎症。血流增加也可见于与肌腱病或肿瘤相关的新血管生成。

超声仪器还可能具有全景成像。使用这一功能，探头沿肢体移动，成像数据总和产生全景图像。当测量病变大于探头时，这一技术很有帮助。这些情况包括测量较大肿瘤或在全层断裂时测量肌腱回缩程度。

一些超声仪器还具有组织谐波成像。使用这一技术，谐波频率被用于产生超声图像。因为这些谐波频率增加而不是衰减，穿透性增加；对比分辨率增加，伪像如旁瓣和混响减少。组织谐波成像可能提高结构可见度，尤其深部结构如肩部肩胛下肌。

图12：彩色和能量多普勒成像。胫后动脉（箭）横断成像伴彩色多普勒（A）和能量多普勒（B）显示血流。标示临近静脉。

图13：全景成像。前臂长轴全景成像显示肱桡肌（箭）。H，肱骨。

肌肉骨骼应用

肌骨超声最常见的应用是评价肌腱和肌肉异常。超声可以有效显示正常肌腱，诊断肌腱病和肌腱