麻黄升麻汤随笔详解

麻黄升麻汤随笔一、原文助读伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（357 ）【释】伤寒六、七天，表证尚未解除，误用泻下重剂而成坏病：因虚其里，故腹泻不止；因邪热不得外解而上攻，因致咽喉不爽利，吐脓血；邪热内陷、郁而不能达表，故寸脉沉而迟、摸不到尺部的脉搏；手足发凉也系热厥而非寒厥。证属内热郁厥，寒热错杂，虚实互见。若单治其寒则助其热，单治其热又增其寒，欲补其虚必实其实，欲泻其实则虚其虚，故说“难治”，只能随证用药，宜用本方治疗。

【按】此条恐非仲景原样条文。仲景为文，即言难治，或不出治法方药，或言“与之”某剂，而未见先言难治，又以“主之”示以肯定治法。不过，据医家适证用方治验可知，本条所述麻黄升麻汤证可信。

二、辨证要点上热下寒证见咽喉不利、唾脓血，手足厥逆，腹泻不止，或发热恶寒、无汗，寸脉沉迟、下部脉不至者。李翰卿先生说：“必须根据患者的体质、年龄、得病

久暂、治疗经过，以及饮食之喜冷、喜热，脉搏之有 力、无力，全面细心分析，肯定属于上热下寒、热多 寒少之证方可试用 ”。本方不单治上述证候，因其内 含麻黄汤、当归四逆汤、白虎汤、甘姜苓术汤诸方义 及合并证，证情尚可扩展，宜参照各方证而活用之， 方为妥当。

（二）组成服法

麻黄 1.5〜3 克，升麻 1.5〜3 克， 黄芩 3〜4.5 克，玉竹 3〜4.5 克， 生石膏 3〜4.5 克，炙甘草 3〜4.5

克，芍药 3〜4.5 克，

克，茯苓 3〜4.5 克，天

门冬 3〜4.5 克。以水三茶杯， 煎半茶杯，去滓温服，汗出即愈。

以上剂量及煎服法为李翰卿先生推荐。此推荐剂量与 《伤寒论》所载剂量有所不同，主要是适当缩小了麻 黄、升麻与其余药物的悬殊配比，提高了后者在方中 份量。

三、用药大意 麻黄、升麻、桂枝疏散内郁之热，也能发汗解表；干 姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泻；黄苓、知母、 石膏清上焦郁热； 白芍、当归、玉竹、天冬益血滋

津。 本方以发越内陷郁热为主，药后可使汗出邪而病解。

当归3〜4.5克， 知母3〜4.5克， 克，桂枝 3〜4.5 克，白术 3〜4.5 姜 3〜4.5

故此为表里不和，上热下寒的治剂。方中升麻主解百毒，辟温疾、瘴邪，为治咽喉肿痛的要药。

四、医案选例

案一，谢某，男，38 岁。初诊于1989 年5 月6 日。素患肺结核，常服抗结核药，病情控制平稳。上周感冒，咽喉红肿疼痛，咽部溃疡而有脓点，服抗生素后，咽痛好转，但增泻痢频作，日三四行，肠鸣腹痛，而手足厥冷，胸闷咳嗽，痰黄量多，舌淡边红苔薄腻，脉寸浮滑，尺迟无力。辨为阳气内郁，肺热脾寒，虚实互呈。选用麻黄升麻汤。

麻黄8 克，升麻4 克，白芍、天冬、黄芩、知母、生

姜、桂枝、白术、茯苓

2011.9 ）男，

38 岁，农民。患者素有脾虚便溏，去年曾因

潮热盗汗，经拍诊断为肺结10 日，初发热恶

寒，头痛无汗，后渐有痰多色黄。现发热恶

寒，头痛无汗，胸小滑，关尺迟弱。证属表

里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可

解太阴寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴

之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当。麻

黄、桂枝、白术、茯苓各8 克，知母、黄

芩、干姜、天冬、玉竹、白芍、炙甘草各 6

克，升麻、当归各3 克，生石膏20 克。

石膏、玉竹、当归各2 克，各4克，炙甘草2 克。上方服用3 剂，咽痛止，咳嗽轻，胸满除，腹泻减少，腹痛止，效不更方，继服上方14剂病愈。（张长恩《伤寒论临证指南》，中国中医药出版社，案二，高某，

（慢性肠炎）核。今感冒胸闷、咳嗽、闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸浮

水煎服，1 剂后全身漐漐汗出，2 剂后表邪尽解，3 剂后诸证悉平，再以金水六君与汤善后。（张玉明医案）案三，陆中行室（妻），年20 余。腊月中旬患咳嗽，过半月，病势少减。后又重，日复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛，至除夕，忽微恶寒发热，明日转为腹自利，手足厥冷，咽痛异常。又三日则咳唾脓血。张（张路玉）诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，扣似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃免力支持岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故咳复甚前，至夜忽憎寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体疏、复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热邪，不得外散，势必内奔而为自利、唾脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一也。遂与麻黄升麻汤，服一剂，

肢体微汗，手足温暖，自利即止。明日诊之，脉亦向 和，嗣后与异功、生脉合服数剂而安。（〈清〉俞震•《古 今医案按》， 某，曾二次患喉

痰，一次患溏泄，治之愈。今复患寒 热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二 次。头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰 挟血。六脉浮中两按皆无，重

数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无，诊毕 无法立方，且不明其病理， 连拟排脓汤、 黄连阿胶汤、 苦酒汤、皆不惬意；复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉 未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻 宿于李家，然沉思还得寐，复讯李父，病人曾出汗几 次？曰： 始终无汗。 曾服下剂否？曰： 曾服泻盐三次， 而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升 麻症也。 病人脉弱易动， 素有喉痰， 是下寒上热体质。 新患太阳伤寒而误下，表邪不退，外热内陷，触动喉 痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾虚湿重之体，复 因大下而成水泻， 水走大肠， 故小便不利。 故口渴。表邪未退，故寒热头痛，

热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里， 故阳脉沉弱，水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组 织，有桂海科技出版社， 1959 年版）案四，李 按亦微缓，不能辨其至 焦热甚， 骨节痛各症仍在。