护理不良事件管理及根因分析

（踪近事件、 隐患事件）由 于及时发现错 误，未形成事 实
一、护理不良事件概述
• （三）事件类型：
• • • • • • • 1.手术麻醉事件 3.输血事件 5. 检查/检验事件 7.职业暴露事件 9.公共意外事件 11.跌倒/坠床不良事件 13.压疮不良事件 2.院内感染相关事件 4.医疗处置治疗事件 6.医学装备事件 8.伤害行为及治安事件 10.其他事件 12.药物安全不良事件 14.管道脱落不良事件
RCA的四个阶段
第一阶段 个案发生过程
●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何
●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划
●监测改进效果
第三阶段 根本原因的确认
●问为什么/如何引起
RCA的十个步骤
步骤一 组织小组 步骤二 简述事件 步骤三 资料收集 步骤四 叙述事件发生始末 步骤五 评估
步骤六 列出近端原因 步骤七 即时改进 步骤八 列出系统分类 步骤九 列出根本原因 步骤十 实施改进
第一阶段
步骤一:组建RCA小组，人数＜10人，成员选择 • 相关流程的一线工作人员 • 慎重考虑是否纳入事件最直接的当事人(不建议) • Team leader组长:具有与事件相关的专业知识且能主导团队运作的 领导者 • Facilitator协调员: 推动RCA的主要负责人 • 有决策权的人 • 必要时可以包括机构外的人
步骤三：相关资料收集 • 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。 • 资料收集来源： 目击者说明
观察资料、物证
书面文件 • 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备
第二阶段
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 方式：时间线或流程图 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结论。 步骤五：评估
三、根因分析 （二）为什么要进行RCA
为什么我们需要RCA？
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性
功能丧失
不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常
已发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生
为什么我们需要RCA？
• 一件严重事件背后
• 隐藏10件轻微事件
病史，生理，心理评估
病人躁动，辱骂，不顾 护士讲话 另一位病人需加强观察， 不清楚此病人是否列入 观察及多久一次
病历记录完 整
护士未完成住 院护理计划 未观察病人
第二阶段
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
（六）每月科室不良事件汇总
• 个案讨论分析：Ⅰ级、Ⅱ级不良事件 • 每月汇总记录：所有不良事件
• 例：本月 上报 不良事件xx 例， 发生护理不良事件xx 例，其中跌倒 ？X例，管路滑脱？X例，药物安全不良事件？X例......；
• 主要原因：交接班不清、查对落实、个人疏忽； • 主要改进措施：具体有效的，如改进了发药流程.....
三、护理不良事件管理 • （四）护理不良事件分析讨论
• • • • • • 1.与患者生理及行为因素相关（人） 2.与流程设计因素相关（法） 3.与工作人员个人因素相关（人） 4.与医学装备因素相关（机） 5.与沟通因素相关（法） 6.其他因素（料、环）
• 首先列出基础原因，最后确定主要原因
（五）如何进行不良事件讨论分析？
注意频繁转科、出院患者的效果追踪！！
管理者的担心： • 为了“上报”而上报 • 避重就轻 • 镜子只照别人，不照自己
三、根因分析
• （一）定义： • 是属回溯失误事件分析工具，找出造成潜在 执行偏差之最基本或因果关系原因程序。该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
• 存在30件未造成伤害事 件
RCA
• 可能存在600件无可见 伤害或损失的事件
三、根因分析
（三）进行RCA 的好处
1.改善传统只针对单一事件做处理，治标不治本的缺点； 2. 协助组织找出工作流程及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的 行动； 3.借助组织间的经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识在同行 间参考，做好事前防范，预防不良事件的发生；
三、护理不良事件管理
（七）院级层面Ⅰ、Ⅱ级事件、院内压疮事件追踪： 安全组成员及科护士长负责3 天内完成 1.现场调查 2.评价跌倒、压疮评估、 原因分析、发生后处理、 防范措施是否到位给出指导意见 3.汇总分析 4.全院分享改进建议
三、护理不良事件管理
（七）科室层面不良事件追踪： 1.调查事件发生经过 2.组织科室讨论 3.提出改进建议 4.追踪患者结局 5.监督改进措施落实 6.评价改进效果
根本原因的分析是找出事件的潜在错误，即是造成近端原因的原 因，所以是组织中系统的问题。
第二阶段
• 步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施 • 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近 端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段
步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、信息系统、环
尽管这种方法叫做5 Why’s ，5个只是经验法则，并非总是要问到5个，
可能多于5，也可能少于5。 明确地界定问题是解决问题的一半。
第四阶段 步骤十：实施改进
CHECK
ACT
7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中，建立新PDCA循环 6. 评估结果---分析数据：折线图、柱状图
Hale Waihona Puke Baidu
第一阶段
步骤二：简述事件经过
What 发生了什么事？ Where 在哪发生的？
When 何时发生？
How 如何发生的？ Extent 造成了什么后果？ 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加推测。 例：2016年6月6日消化科A病人因为输注与血型不符的血制品而产
生严重的溶血现象而死亡
第一阶段
2018年护理不良事件管理中存在的问题
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1.护士对不良事件识别能力欠缺。 2.上报不及时。 3.表单填写错误或表单项目不全 4.事件定级定性不准确。 5.事件描述不完整。 6.分析不到位， 7.整改措施与原因不相符，措施不具体没有可行性。
一、护理不良事件概述
• （一）定义：护理不良事件是指在护理过程中发 生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望 发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
• • • • • • • •
三、护理不良事件管理 • （二）护理不良事件报告流程
三、护理不良事件管理
• （三）护理不良事件经过模板
（入院时间，诊断，主要诊疗过程，何时何地发生什么？有什么后果？ 给了什么处理？预后如何？）
例1：患者于3月1日以“右膝滑膜炎”收住，于3月3日在连 硬麻醉下行“右膝关节镜下诊治术”，于3月10日13时35 分扶拐下地上卫生间时不慎滑倒，家属将患者扶起并通知 值班护士古丽娜，古丽娜立即赶到将患者扶至病床并监测 生命体征，值班医生尼加提给与查体，患者无任何损伤及 不适。遵医嘱严密观察并重点交班，通知卫生员处置卫生 间湿滑处，再次向患者及家属宣教预防跌倒坠床的注意事 项，如不慎将水溅出至地面湿滑，立即通知工作人员及时 处置，患者及家属表示理解并配合。
否 是
2.若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？ 3.原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？
近 端 原 因
第三阶段
5 Why’s是一种找出根本原因的工具，不是解决问题的方法
一个5 Why’s的结果是一个或几个根本原因 任何5 Why’s 必须同一时间内解决两个不同的问题： 为什么会造成问题？ 为什么会造成问题之前没被发现？
• 2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型
• 2月22日—两周后，杰西卡病逝
时序法Tabular Timeline
事件发生时间
3/7 8:00
事件
急诊室精神科 会诊
补充资料
病人药物过量及浅部手 腕割伤
正确做法
精神科及时 评估
问题
9:15
9:30 10:00
资深医师接新 病人
护士接新病人 病房查房
护理不良事件管理及根因分析
新疆医科大学一附院昌吉分院护理部
何金风 2019年3月22日
目 录
护理不良事件概述
1 2
护理不良事件管理
根因分析法
3
前 言
患者安全是医疗护理工作的基本要求，也 是医疗护理质量控制和管理的核心目标。 目前，我国已有多家医院初步建立了不良事 件的院内非惩罚性自愿呈报系统，事件报告 后的分析则成为安全管理的一项重要内容。
评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平 时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）
如何让事实重现——RCA地图工具
记事法Narrative Chronology • 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 • 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 • 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有 相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型
三、护理不良事件管理
•
• • • • • •
（一）护理不良事件报告及管理制度
1 发生护理安全（不良）事件后，当事人应报告值班医师、护士长及科主任，并按以下规定进行上报： 2.发生或发现 I 级事件（警讯事件）时，应在处理的同时口头或电话报告科护士长、护理部，必要时上报 主管院领导，并在 24 小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》。 3.发生或发现 II 级事件时，应立即采取有效处理措施，并在 24 小时内填写《医疗安全（不良）事件报告 表》，报告科护士长，必要时报告护理部。 4.发生或发现 III、IV 级事件在 3 个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》。 5.事件发生后注意保护患者，密切观察病情，积极采取补救措施，将不良后果降至最低；造成不良影响时 ，当事人及科室应做好相关善后工作。 6.及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器械等妥善保管或封存，在法规规定的时间内完善各种记录 ，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。必要时与患者或家属共同封存，填好准确日期、时间及双方有效的 签名。 7.护士长须及时进行调查并核实，对于 I、II 级事件进行个案讨论分析原因、制定整改措施并记录，对于 III、IV 级事件在每月会议上一并讨论分析并汇总记录，均在科室护理质量与安全小组会议上通报。 8.护理部风险与安全管理组每季度对医院护理安全（不良）事件进行汇总、讨论分析，制定防范措施，并 向全院反馈。 9.全院每年上报不良事件不少于20例/百张床,科室每月上报护理不良事件不少于1例。 10.奖惩机制： 10.1鼓励自愿报告，对主动报告且阻止重大安全事件发生的报告者予以奖励。 10.2每年由医疗质量与安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院党委会 通过执行。 10.3对于瞒报造成严重不良后果的个人或科室按医院相关文件执行。
境设备、组织领导。
资讯管理 人力资源
其它 因子 不可控制外 在因子 事件相关的 流程或活动
人为 因子
设备 因子
环境管理
医疗不良事件
可控制环 境因子
组织领导 &沟通
近端原因
不可控制因子
第三阶段
• 步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系
系统因子 根 本 原 因
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？
• 讨论主要围绕主题： • 1 、此事件是否为护理不良事件？如何确定等级？属于哪 一类型？ • 2 、发生的具体原因是什么？ • 3、通过此事件，在护理工作流程、制度中存在哪些缺陷 • 隐患？ • 4 、从事件中吸取哪些教训？ • 药物安全不良事件报告表 -.docx • 改药物安全不良事件报告表 -.docx
一、护理不良事件概述
（二）分级及评价标准
I级事件 II级事件 III级事件 IV级事件
（警讯事件） 涉及死亡、严 重生理或心理 伤害的意外事 件，严重的生 理伤害具体包 括肢体或功能 丧失
（不良后果事 件、严重差错 事件）在疾病 医疗过程中是 因诊疗活动而 非疾病本身造 成的病人机体 与功能损害
（未造成后果 事件、一般差 错事件）虽然 发生了错误事 实，但未给病 人机体与功能 造成任何损害 ，或有轻微后 果而不需任何 处理可康复