连续性肾替代治(CRRT)
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* 维持肾灌注量促进肾功能恢复 * 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋
白转换的生理调节，有利于防止脑水肿 * 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室
模型转为单室模型 * 代谢废物的清除量明显增加 * 营养补充
CRRT的指征
* 复杂的急性肾衰
心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 * 非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱
多脏器衰竭时调节液体平衡
CRRT与间歇性肾替代治疗（IRRT）的比较
CRRT * 血流动力学稳定
缓慢持续清除水份与 溶质
IRRT 易发生低血压 短时间内清除大量水份与 溶质
Ccr降低7％ 尿量减少10％ FENa减少12％
Ccr降低25％ 尿量减少50％ FENa减少46％
上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身 调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。
+ 50-200
—
100
—
CAVH 高通量 A—V — 50-100
— 8-12 ≈600 ≈12 10.0
2
CVVH 高通量 V—V
+ 50-200
— 10-20 ≈1000 ≈24 16.7
4
CAVHD 低通量 A—V — 50-100 10-20 1-3
—
24.0
3
CVVHD 低通量 V—V
+ 50-200 10-30 1-3
CRRT包括的各种治疗方法
CAVH或CVVH
连续动（静）静脉血液滤过
CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析
CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过
SCUF
缓慢连续超滤
CPFA
联合血浆滤过吸附
HVHF
大容量血液滤过
“C”指治疗是连续的非间断的 “AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉
* 重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局 部缺血。
* 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。 水平正平衡＞20%，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728）
* 水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不 易回到血循环自肾脏排泄
液体平衡的目标
* 清除过多水分但不影响心排血量 * 纠正酸碱与电解质失衡 * 补充营养 * 纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定 * 维持尿量
维持液体平衡的要求
* 及时调节水的清除率以清除不同量的液 体避免水潴留
* ARF时肾脏无调节水平衡的能力 * CRRT可满足此要求
处理液体平衡的三种方案
方案一
超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出 量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同， 只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换 液，如SCUF。
* ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成 部分
* CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越 性
* 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用 CRRT处理液体平衡的原则
概念的更新
* 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和 利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进 行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。
CRRT
* 更合乎生理 • 膜生物相容性好 • 透析液不含致热原 • 氮质血症维持在稳定的允许水平
超滤率 1升/小时 2升/小时
IRRT
差
峰谷式 每日透析3－4小时 每日透析6－8小时
CRRT
* 营养维持 补充蛋白质可达2g/kg/天 氮质血症控制在允许范围内
适用于高分解代谢病人
IRRT
0.5g/kg/d 负氮平衡≥－10g/d
—
24.0
4
CAVHDF 高通量 A—V — 50-100 10-20 8-12 ≈600 12
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ26.7
3
CVVHDF 高通量
V—V
+ 50-200 20-40 8-15 ≈800 16.8
30.0
4
HVHF
高通量 V—V
+ ＞250ml
—
1.6-2.0m2
4-6L
250ml/分 清 除 中 分 4 子物质
还是静脉至静脉 “H、HD或HDF”指透析方式
透析方式的比较
透析方式 透析器 血管通路 泵 血流量 透析液
超滤量 置换液 Curea 费用
ml/min ml/min ml/min ml/h
L/d ml/min (1-4)*
SCUF 低通量 A—V — 50-100
—
2-5 100
—
1.7
1
低通量 V—V
连续性肾替代治疗（CRRT）
（远程教育幻灯）
中国人民解放军肾脏病研究所 第一军医大学南方医院肾内科
张训
1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤 过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简 单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器 产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的 目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血 泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。
* 足够的透析剂量 超滤 1L/h 2L/h
3－4h/d 6－8h/d
用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有 每日透析一次
CRRT 6天后BUN达到稳定状态
CRRT的临床应用
维持内环境的相对稳定
* 清除液体与维持心血管的稳定性 * 纠正酸碱紊乱 * 电解质平衡与水平衡分开
CRRT处理危重病人时的液体平衡
* 1 最低，4 最高
复杂性ARF的治疗目的
* 治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的 一部分
* 维持水电解质、酸碱和溶质的平衡 * 防止肾脏进一步损伤 * 支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进
肾脏的恢复 * 为其他支持疗法创造条件
CRRT的优点
* 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低
方案二
除基本液体量需清除外，每小时均需因病情 变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体 平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。
方案三
方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。 如CVP、PAWP或MAP。
CRRT不单纯是肾替代治疗
由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功 能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。
肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征
高钾血症 酸中毒 肺水肿
尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡
肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒
白转换的生理调节，有利于防止脑水肿 * 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室
模型转为单室模型 * 代谢废物的清除量明显增加 * 营养补充
CRRT的指征
* 复杂的急性肾衰
心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 * 非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱
多脏器衰竭时调节液体平衡
CRRT与间歇性肾替代治疗（IRRT）的比较
CRRT * 血流动力学稳定
缓慢持续清除水份与 溶质
IRRT 易发生低血压 短时间内清除大量水份与 溶质
Ccr降低7％ 尿量减少10％ FENa减少12％
Ccr降低25％ 尿量减少50％ FENa减少46％
上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身 调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。
+ 50-200
—
100
—
CAVH 高通量 A—V — 50-100
— 8-12 ≈600 ≈12 10.0
2
CVVH 高通量 V—V
+ 50-200
— 10-20 ≈1000 ≈24 16.7
4
CAVHD 低通量 A—V — 50-100 10-20 1-3
—
24.0
3
CVVHD 低通量 V—V
+ 50-200 10-30 1-3
CRRT包括的各种治疗方法
CAVH或CVVH
连续动（静）静脉血液滤过
CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析
CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过
SCUF
缓慢连续超滤
CPFA
联合血浆滤过吸附
HVHF
大容量血液滤过
“C”指治疗是连续的非间断的 “AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉
* 重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局 部缺血。
* 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。 水平正平衡＞20%，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728）
* 水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不 易回到血循环自肾脏排泄
液体平衡的目标
* 清除过多水分但不影响心排血量 * 纠正酸碱与电解质失衡 * 补充营养 * 纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定 * 维持尿量
维持液体平衡的要求
* 及时调节水的清除率以清除不同量的液 体避免水潴留
* ARF时肾脏无调节水平衡的能力 * CRRT可满足此要求
处理液体平衡的三种方案
方案一
超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出 量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同， 只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换 液，如SCUF。
* ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成 部分
* CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越 性
* 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用 CRRT处理液体平衡的原则
概念的更新
* 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和 利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进 行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。
CRRT
* 更合乎生理 • 膜生物相容性好 • 透析液不含致热原 • 氮质血症维持在稳定的允许水平
超滤率 1升/小时 2升/小时
IRRT
差
峰谷式 每日透析3－4小时 每日透析6－8小时
CRRT
* 营养维持 补充蛋白质可达2g/kg/天 氮质血症控制在允许范围内
适用于高分解代谢病人
IRRT
0.5g/kg/d 负氮平衡≥－10g/d
—
24.0
4
CAVHDF 高通量 A—V — 50-100 10-20 8-12 ≈600 12
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ26.7
3
CVVHDF 高通量
V—V
+ 50-200 20-40 8-15 ≈800 16.8
30.0
4
HVHF
高通量 V—V
+ ＞250ml
—
1.6-2.0m2
4-6L
250ml/分 清 除 中 分 4 子物质
还是静脉至静脉 “H、HD或HDF”指透析方式
透析方式的比较
透析方式 透析器 血管通路 泵 血流量 透析液
超滤量 置换液 Curea 费用
ml/min ml/min ml/min ml/h
L/d ml/min (1-4)*
SCUF 低通量 A—V — 50-100
—
2-5 100
—
1.7
1
低通量 V—V
连续性肾替代治疗（CRRT）
（远程教育幻灯）
中国人民解放军肾脏病研究所 第一军医大学南方医院肾内科
张训
1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤 过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简 单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器 产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的 目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血 泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。
* 足够的透析剂量 超滤 1L/h 2L/h
3－4h/d 6－8h/d
用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有 每日透析一次
CRRT 6天后BUN达到稳定状态
CRRT的临床应用
维持内环境的相对稳定
* 清除液体与维持心血管的稳定性 * 纠正酸碱紊乱 * 电解质平衡与水平衡分开
CRRT处理危重病人时的液体平衡
* 1 最低，4 最高
复杂性ARF的治疗目的
* 治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的 一部分
* 维持水电解质、酸碱和溶质的平衡 * 防止肾脏进一步损伤 * 支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进
肾脏的恢复 * 为其他支持疗法创造条件
CRRT的优点
* 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低
方案二
除基本液体量需清除外，每小时均需因病情 变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体 平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。
方案三
方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。 如CVP、PAWP或MAP。
CRRT不单纯是肾替代治疗
由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功 能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。
肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征
高钾血症 酸中毒 肺水肿
尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡
肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒