妊娠合并感染性疾病患者的分娩安全

妊娠合并感染性疾病患者的分娩安全

【关键词】妊娠合并感染性疾病；分娩安全

妊娠可以合并各种感染性疾病，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、梅毒、乙型肝炎、生殖器疱疹、尖锐湿疣、非淋病奈瑟菌性尿道炎、细菌性阴道病、假丝酵母菌病、巨细胞病毒（CMV）感染、弓形虫感染等，胎儿在分娩时可以通过垂直传播引起新生儿感染、母体产褥感染或者院内感染，因此需重视妊娠合并感染性疾病的分娩安全问题。妊娠合并感染性疾病的分娩安全主要包括以下三方面：①阻断感染性疾病的母婴传播，减少胎儿以及新生儿感染。②减少产褥感染，保障母体安全。③减少院内感染。

1 阻断感染性疾病的母婴传播

1.1 减少分娩前胎儿感染很多微生物在孕期可通过各种途径越过母胎屏障感染胎儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、死产、新生儿死亡和新生儿多种出生缺陷。

1.1.1 减少病毒性宫内感染很多对胎儿有致畸作用的病毒感染（如TORCH），对孕妇并没有很大的影响，症状轻微，胎儿的超声征象也缺乏特异性。

1.1.2 减少生殖道疾病的宫内感染生殖道传播为主的感染性疾病包括：生殖器疱疹、淋病、尖锐湿疣、非淋病奈瑟

菌性尿道炎、细菌性阴道病、假丝酵母菌病等。

1.2 分娩方式的选择与分娩安全

1.2.1 病毒性感染分娩方式选择在分娩方式的选择上，循证医学证据更倾向于自然分娩。①HIV：Read等[2]在一项Cochrane回顾分析中，分析了5项以HIV-1型患者为研究对象的随机对照实险，比较选择性剖宫产、阴道分娩对母婴传播、产妇死亡率的影响后认为，选择性剖宫产可以减少母婴传播的风险，但有增加母体产后感染、败血症等并发症的风险；对于没有接受高效逆转录抗病毒疗法（HAART）或其他抗病毒治疗的母亲，择期剖宫产可减少母婴传播；对于病毒载体低（0.05）。因此，对于无剖宫产指征的HBV感染孕妇，鼓励自然分娩。

1.2.2 生殖道传播疾病的分娩方式选择对于此类疾病，阴道分娩对疾病传播的影响在不同类型感染有所不同。如主要由单纯疱疹病毒（HSV）感染所致的生殖器疱疹，分娩时无活动性生殖器疱疹者，无需剖宫产；临产时有活动生殖器疱疹者，未破膜或破膜在4小时内者，可行剖宫产结束分娩。新生儿出生时留取脐血检测HSV抗体及HSVDNA，确诊胎儿感染，新生儿应密切随访，及早发现异常，给予干预。孕期淋病感染，新生儿预防性使用眼药水预防眼

炎；高危儿可予以预防性治疗。尖锐湿疣无论治愈与否，若无产科指征，均可由阴道分娩，既使剖宫产也不可能逆转

胎儿的宫内感染。当生殖道巨型疣梗阻产道可视为剖宫产指征。新生儿需密切随诊，极少数新生儿出现尖锐湿疣。非淋病性尿道炎主要是指尿道感染沙眼衣原体、解脲支原体所致的尿道炎。沙眼衣原体可引起新生儿包涵体性结膜炎、鼻咽部感染及肺炎，是引起新生儿呼吸窘迫的主要原因之一，但经红霉素治疗后大部分可转阴，新生儿感染仅占7%，因此即使沙眼衣原体感染，经过红霉素治疗可经阴道分娩；解脲支原体虽然在孕妇下生殖道中定植率较高，但对于妊娠结局影响不大，患病孕妇不论治疗结果如何，均可考虑阴道分娩。

1.3 分娩时及时干预，减少新生儿感染助娩时动作轻柔，可以减少感染性疾病的传播。阴道分娩时避免会阴侧切，减少产道裂伤，降低手术助产。处理新生儿时动作要轻柔，压力适中，避免损伤新生儿黏膜，减少新生儿在产后与母亲体液和血液接触的机会，以减少感染的机会。对于母体筛查阳性的新生儿，出生后需进行仔细的体格检查、筛查并随访，例如对母体CMV感染者可进行胎儿脐血的CMVDNA筛查并予以预防性的治疗。对母婴联合治疗可以显著减少感染性疾病的垂直传播。Foulon（1999年）追踪了144例血清学阳性的弓形虫感染的孕妇与子代弓形虫感染后发现，使用螺旋霉素三联用药组与对照组相比，垂直传播几率明显减少（38.7%vs72%）。对有假丝酵母菌感染可能的新生儿，Blaschke建议可用以下方案预防感染：①在妊娠晚期经阴道

给予感染孕妇多烯类（polyene）或偶氮类（azole）抗真菌药物；②对有危险因素而易于感染假丝酵母菌，特别是有发生全身性假丝酵母菌病倾向的新生儿，可口服多烯类抗真菌药做预防性治疗，预先口服制霉菌素可以大幅降低以后新生儿发生假丝酵母菌感染的风险。对有免疫因素致病的复发性妊娠期假丝酵母菌病，可尝试免疫治疗。

2 减少产褥感染

产褥感染的发生与机体免疫力、病原体数量与病原体毒力有关。妊娠合并感染性疾病时，机体免疫力下降，产褥感染的机会增加。如妊娠合并HIV感染，产褥期注意控制感染。对于妊娠合并细菌性阴道病，重在预防，可参考美国CDC

的指南，建议对孕妇进行筛查，对高危孕妇预防性使用抗生素[1]。

3 减少院内感染

通过由上而下，建立感染管理体系。医院根据卫生部颁发的《医院感染管理规范》、《医院分级管理办法》及《消毒技术规范》，当地的流行病情况、医院的设备条件，制定常规，成立感染管理小组，监督工作并组织人员培训。科室建立组织结构管理，成立由科主任、护士长及兼职监控护士组成的感染管理小组，制定感染管理措施及应急预案，对病区进行分区管理与严格的消毒隔离制度。医务人员积极配合感染管理小组的工作，减少院内感染。如入院后常规行HIV、

梅毒、乙肝等检查（孕期已进行的除外）。凡HIV或梅毒阳性者或疑似患者分娩时置隔离待产室及隔离产房，阳性者需在病历上标识清楚，并上报感染科，同时注意保护产妇的隐私。分娩方式依据感染性疾病的种类与孕妇自身条件而定。对高危型的感染性疾病如HIV和梅毒，分娩时注意切断感染途径，无论剖宫产或阴道分娩，手术医生和助产士均戴两副手套和护目眼镜，使用一次性的医疗用物进行手术和接产。

参考文献

[1] 胡蓉，李笑天.围生期细菌性感染的诊治策略[J].实用妇产科杂志，2011，27（9）：653-655.

[2] Read JS，Newell ML.Efficacy and safety of cesarean delivery for preventionof mother to child transmission of

HIV-1[J].Cochorane Databaseof Systemic Reviews，2005，Issue 4：CD005479.

[3] 周素芬，李敦华.围分娩期干预对乙肝母婴传播阻断影响的探讨[J].浙江预防医学，2008，20（11）：63-65.