《烧伤的护理查房》ppt课件

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2)伤后第二个24小时：电解质液和胶
体液为第一个24小时计算量的一半，再加每日 生理需水量。
3)伤后第三个24小时：视病人病情变
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1．急性渗出期
烧伤后迅速发生的反应为体液渗出和各类炎症介 质的释放。小面积浅度烧伤，主要表现为局部水肿， 烧伤面积大而深者，由于体液的渗出量大，机体不足 以代偿而迅速发生的体液缺失时，致有效循环血量明 显下降，可发生休克。烧伤后的体液渗出可自伤后数 分钟开始，2～3小时最快，8小时达高峰，12—36小 时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。因此，烧 伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克， 故又称此期为休克期。
该病人体温高，血常规检查WBC高，存在感 染，我们护士应如何帮助病人平稳渡过休克期、 感染期？
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讨论
迅速建立静脉输液通道，根据烧伤早期体液渗 出的规律估计补液总量，安排补液种类，足量 有效的补充液体，维持有效循环。
吸氧、心电监护，保持呼吸道通畅。
严密观察病情：测量血压、脉搏、呼吸、体温、 尿量、尿PH、尿比重、CVP，注重肢端血循 环，观察创面敷料渗出情况、烦渴症状有无改 善等。认真及时准确做好各项记录，总结24小 时出入量。
烧伤的护理查房
28病区 徐伟红
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查房目的
1、掌握烧伤病人的护理 2、掌握烧伤病人补液原则 3、烧伤面积和深度的评估
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2
拟提问题
烧伤的临床表现 休克期的观察要点及护理 大面积烧伤病人的补液原则 对大面积烧伤病人如何预防感染
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3
病史
患者吴法根，男性，51岁，工人。因“全身多 处火焰烧伤伴疼痛1小时余 ”入院。患者约1 小时前在工作时不慎工作间起火，全身多处被 火焰烧伤，头面颈部、四肢、胸部等多处被烧 伤，疼痛剧烈，无呼吸困难，无声音嘶哑，无 咳嗽咳痰，未予特殊处理，急来我院就诊。拟 “烧伤Ⅱ-Ⅲ度52%”收住。既往有“高血压病” 病史5年，最高血压160/100mmHg左右，未规 律服药，未监测血压。
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【护理问题】
1、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。
2、体温过高：与感染有关
3、营养失调低于机体需要量 ：与烧伤后机体处于高 分解状态和摄入不足有关。
4、皮肤完整性受损 ：与烧伤后导致皮肤组织破坏有 关。
5．组织灌注量不足：与烧伤后体液丢失、循环血量 不足有关。
6、疼痛：与创面换药，神经未梢手刺激有关。
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讨论
保护创面做好创面护理，可用干热风机等以保 持创面干燥，避免污染。抬高患肢，观察肢体 末梢循环情况，如皮温、动脉搏动等。
观察记录创面色泽、水肿、渗出量，异味和脓 及出血点，创面疼痛伴体温上升，必需及时与 医师联系进行处理。
定时翻身，避免创面长时间受压而影响愈合及 压疮的发生。做好导管护理，保持口腔清洁。
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(5)吸入性烧伤：头面、颈、口鼻周围常有深 度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物； 有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑， 呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。
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【处理原则】
包括现场急救、防治休克、创面 处理和防治感染。
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1．现场急救：去除致伤原因后，首要
的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤。
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2．急性感染期
烧伤后皮肤完整性和生理屏障被损坏，创 面的坏死组织和富含蛋白的渗出液成为致病菌 的良好培养基；在深度烧伤区的周围还因血栓 形成导致局部组织发生缺血和代谢障碍，使机 体抗感染因子如白细胞、抗体和抗感染药物难 以达到创面而不利于控制细菌的繁殖；加之严 重烧伤后，机体防御能力降低，对致病菌的易 感性增加，通常在休克的同时即可并发局部和 全身性感染。
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2．体征
(1)I度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。
表现为皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局 部温度微高，2—3天内症状消退。
(2)浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层甚至真皮
乳头层，有大小不一的水疱形成，泡壁较薄、 内含黄色澄清液体、去疱皮后，创面基底潮红、 湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高
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症状及体征（烧伤后8小时）
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患者精神软，头面部肿胀明显，有发热，口渴， 偶有咳嗽咳痰，痰色白，量少，创面敷料包扎 完好，渗出较多。入院后小便量200ml，尿量 少。
查体：T 38.8℃，P123次/分，R22次/分， Bp90/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA， 面颈部约3%，面部肿胀明显，双上肢约12%， 双下肢约35%，胸部创面约2%，表皮剥脱， 基底红白相间，白为主，痛觉迟钝，皮温稍高， 创面肿胀。
3、 加强营养，提高免疫，进食高蛋白，低脂肪，高碳 水化合物富含维生素食物。每日4—5次餐。如肉、鱼类， 及巧克力、奶类、豆类，或通过肠内外营养补充。
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护理措施
4、保持病室空气清新，病室每日通风四次，每 次30分钟，每日紫外线照射消毒，每次1小时。 病室内正常温度28—32度，相对湿度50—60度。
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病史
入院后给予的诊疗计划：
1、烧伤科特级护理，低盐低脂流质饮食，留置导尿。 2、烧伤清创换药，创面外覆纳米银抗菌凝胶，纳米
银贴，雨林烧伤敷料包扎治疗，嘱保持创面敷料清洁 干燥。 3、TAT针1500u im预防破伤风，曲马多针100mg im 止痛。 4、头孢噻肟针1.5 ivgtt tid预防感染，氨基酸针250ml ivgtt bid改善营养，喜炎平针250mg ivgtt qd清热解毒。 5、中心静脉置管，按国内通用烧伤补液公式积极补 液抗休克治疗（补液量=体重xTBSA%x1.5+2000ml， 晶体：胶体=2:1）。
7．潜在并发症：感染性休克、肢体畸形及功能障碍
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护理措施
1、补充液体，维持有效循环：⑴一般遵医嘱用药，遵 循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则；⑵观察 液体复苏效果指标：尿量、心率、末梢循环、精神状态、 中心静脉压。
2、严密观察病情，早期发现和处理创面感染，遵医嘱 应用抗生素，及时更换敷料，评估疼痛程度，必要时予 止痛剂应用。
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(3)深Ⅱ度烧伤：伤及皮肤真皮层，表皮下积 薄液或水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后，创面 稍湿，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔 毛痛，局部温度略低。
(4)Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下、肌
或骨骼。创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样
或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿， 痂下创面可见树枝状栓塞的血管。
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讨论
患者出现烦渴时，表明血容量不足，此类口渴 不因喝水而减轻，因此不能不无原则地满足伤 员口渴饮水要求，否则可造成体液低渗，造成 脑水肿或胃肠道紊乱，如呕吐、急性胃扩张等。 大面积烧伤患者休克期应禁食，以后根据情况 给予少量流质、半流质饮食等。
大面积烧伤病人暴露疗法时要注意保持室温在 28—32℃，夏天28—30℃。
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病史
入院时查体：T36.7℃，P113次/分，R20次/分， Bp93/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA， 面颈部约3%，头发烧焦贴皮肤，眉毛、胡须
部分烧焦，右耳可见坏死表皮粘附，基底鲜红， 面部轻度肿胀，双上肢约12%，双下肢约35%，
创面灰黑，部分表皮已剥脱，基底红白相间，
(1)保持呼吸道通畅：吸入氧气，必要时 行气管插管或切开。
(2)保护创面：防止创面的再损伤和污染。
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2．抗休克：液体疗法是防治休克的
主要措施。
(1)估计补液总量：根据烧伤早期体
液渗出的规律估计补液总量。
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1)伤后第一个24小时=烧伤面积(Ⅱ度、
Ⅲ度每1％) ×体重（kg）×1.5ml(小儿为 1.8ml，婴儿2.0ml)，＋每日生理需水量 2000ml(小儿70-100ml/kg，婴儿100150ml/kg)。
大小水疱形成，右侧胸部（包括右侧腋下）创 面约2%，红斑明显，部分表皮剥脱，基底红 白相间，痛觉灵敏，疼痛评分6分，皮温稍高， 创面轻度肿胀。
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病史
我院辅助检查
白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对值15.9E9/L 淋巴细胞相对值 0.115 中性粒细胞相对值0.81。 生化:谷丙转氨 酶52U/L 谷草转氨酶56U/L 甘油三酯 1.88mmol/L 总胆固醇6.15mmol/L、血凝分析： 纤维蛋白原(急诊)4.17g/L D-二聚体测定 326μg/L， 乙肝三系：乙肝表面抗体阳性(+)
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【分类和面积估计】
一般根据烧伤病人的烧伤深度和严重程度进行 分类，同时对烧伤面积进行估计。 1．烧伤分类 (1)按烧伤深度分类：三度四分法，根据烧伤 深度分为I度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。I度、 浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度则为深度烧 伤。
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热烧伤深度分度示意图
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【病因】
烧伤较常见于平时或战时。在平时烧伤中， 以青年和小孩多见。最常见者为居室内单发烧 伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临 床所见烫伤常由热液或蒸气等所致；冶炼工业、 某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物 品及家具等易燃烧，容易引发火灾和烧伤；其 他如燃烧武器的应用等亦可引起。
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儿童头大、下肢短，估计烧伤面积时应 予注意，可按下列简易公式计算：
头颈部面积％＝9％+(12一年龄)％,双下 肢面积％＝46％一(12一年龄）％。
(2)手掌估计法：不论性别、年龄，五指 并拢后的手掌面积约为体表总面积的1％(图 9-4)
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病理生理
根据烧伤后的病理生理反应及临 床特点，一般将烧伤的临床过程 分为三期
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(2)按烧伤程度分类：对烧伤程度的分类多依 据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估。
1)轻度烧伤：总面积在9％以下Ⅱ度烧伤。
2)中度烧伤：总面积在10％一29％之间的 Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10％。
3)重度烧伤：烧伤总面积达30％一49％： 或Ⅲ度烧伤面积达10％～19％；或虽然Ⅱ 度、Ⅲ度烧伤面积不足上述比例，但有下列 情况之一者：①发生休克等严重并发症；②
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临床表现
以头、脸、颈、手、四肢等暴露和 功能部位居多。烧伤的临床表现取 决于烧伤的面积和程度，严重烧伤 常可危及生命。
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1．症 状
(1)疼痛： (2)休克： 严重烧伤后不久心输出量即有明显
下降，表现为面色苍白、呼吸急促 、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克。 (3)发热：
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3．修复期
创面修复过程在创面出现炎症改变后不久 就开始。I度烧伤，生发层存在，再生能力强， 3一7天痊愈，脱屑，无瘢痕；浅Ⅱ度烧伤，2 周左右痊愈，不遗留瘢痕；深Ⅱ度烧伤，3—4 周愈合，可产生瘢痕；Ⅲ度烧伤或严重的深Ⅱ 度烧伤，因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮 再生的来源，创面的纤维化修复不可避免，形 成瘢痕或挛缩，导致肢体畸形和功能障碍。
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讨论
病史中的关键信息 发热（T38.8℃） 白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L
中性粒细胞绝对值15.9E9/L 心率快、血压偏低（P123次/分，
Bp90/55mmHg） 尿量少
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讨论
该病人为重度烧伤伴休克病人，一般多为急诊 入院，作为当班护士，你应积极作好哪些处置？
5、做好皮肤护理、管道护理、口腔护理及安全 护理。
6、康复护理 烧伤早期注意维持肢体功能位， 鼓励患者逐渐进行肢体及关节活动的锻炼，制 定并实施康复计划，防止紫外线的照射。
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【烧伤的相关知识】
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【定义】烧伤是指由热力所引起的组织损
伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学 腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、 化学物质所致的损失性质不同，所以通常意 义的烧伤多指单纯因热力所致的组织损伤。
吸人性烧伤；③复合伤。
4)特重烧伤：烧伤总面积达50％以上，或Ⅲ 度烧伤面积在20％以上。
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烧伤面积估计
(1)中国九分法：根据实测人体体表 面积而获得的估计方法，适用于较 大面积烧伤的评估。将全身体表面 积划分为11个9％的等份，另加1％， 构成100％。
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