护理文书书写基本规范及要求

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护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24 小时制,具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

7. 书写过程中浮现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。

1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。

2.普通项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。

( 1 )日期:住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如: 2022-07-29 )。

每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ,其余只填写日期。

( 2 )住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。

( 3 )手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14 天,若在 14 天内进行第 2 次手术,则将第 1 次手术天数作为分母,第 2 次手术天数作为份子填写。

养老机构护理文书书写规范

养老机构护理文书书写规范

养老机构护理文书书写规范护理文书是老人入住养老机构后资料中的重要组成部分,具有法律意义。

一、护理文书书写的基本要求(一)书写记录要求客观、真实、准确、及时、完整、规范、由养老护理工作人员书写;使用黑色笔书写。

(二)书写应当文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上,在划线的错字上方用同色笔更正,注明修改日期时间并签全名,保留原记录清晰可辨,每页不得超过三处。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(三)书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文,使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。

(四)健康记录应顶格书写,必须签全名,表格的眉栏包括姓名、年龄、机构名称、房号、等必须填写齐全。

页码设置于各表格底部居中,名O 二、护理文书书写的具体要求(一)新入住老人生命体征连续监测3天,记录时间为9:00—17:00;第四天开始至第十天每日一次,监测记录时间为9:OO o 第一次入院时测随机血糖、身高、体重(卧床者测三围)、生命体征。

(二)新入院老人试入住期为十五天,在入住15天内进每种记录的 床号、页码 换页该签全每天2次,行复评。

常规每半年为老人做一次护理等级评定复评,根据评定结果来调整老人的护理等级。

(三)老人应每周有一次健康记录,记录内容应有本周老人的生命体征的测量。

每月一次身高和体重,卧床老人测三围。

特殊情况及时记录,如生活状态、饮食、睡眠、大小便、情绪、活动量、与人交往等方面的记录。

(四)请假(23天)回院、住医院回院应有记录,并监测生命体征一次,记录时间为回院时间。

(五)新入老人、出医院回院老人、请假回来老人(轮椅、卧床)的老人都要有皮肤交接的相关详细皮肤记录。

(六)入院的各项评估单、风险告知书、知情同意书均需书写写完整,家属及工作人员双方签名,签好日期时间。

护理文书书写规范

护理文书书写规范

护理文书书写规范一、引言护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分,它是记录、传达和交流护理信息的载体,能够提供全面、准确、及时的护理资料,对于保障患者的安全和护理质量具有重要意义。

良好的护理文书书写规范是护理人员必须具备的基本技能之一,本文将从文书的内容、格式、语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍,并结合临床实践给出相关示例,以期对广大护理人员提供参考和借鉴。

二、护理文书内容规范1. 护理记录护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所观察到的信息的主要形式。

护理记录应具备以下要素:(1) 时间:准确记录护理时间,包括日期、小时、分钟。

示例:2019年10月18日 08:20(2) 患者身份信息:准确记录患者姓名、性别、年龄等基本身份信息,以保护患者隐私。

示例:患者姓名:张三性别:男年龄:60岁(3) 护理措施:详细记录进行的护理措施及护理操作的具体过程。

应准确明确操作部位、时间、方法等。

示例:清洁患者面部和四肢,使用温水和无香味的洗面奶,使用柔软的毛巾握住患者手腕,用上下、左右交替的轻柔擦拭动作,避免强力擦拭。

(4) 观察结果:准确描述所观察到的患者症状、体征等。

应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。

示例:大便颜色为黄褐色,形态为软糊状,无异常气味,排泄约50ml。

(5) 患者反应:记录患者对护理措施的反应和评价。

包括患者的主观感受、生理变化等。

示例:患者表情轻松,反馈感觉洗面奶无刺激感。

(6) 护理问题及处理:记录护理过程中发现的问题和采取的措施,包括护理计划的制定和实施。

示例:发现患者出现红肿、疼痛情况,及时停止清洁动作,并记录相关观察结果,并联系医生进行进一步处理。

(7) 签名:记录完成护理的护士签名,以保证文书的准确性和可靠性。

示例:护士A签名:________2. 护理评估护理评估是护理工作的重要环节,用于了解患者的身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等,为制定个性化的护理计划提供依据。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求
12、 擅自离院或拒测者不描绘体温,不在体温单上写 “外出”、“拒测”,下次体温与上次体温不连线,在 护理记录单上记录真实情况。
13、 体温绘制:口温用“○”,腋温用“ ”,肛温 用“⊙”表示,相邻两次间用同色笔相连。
(1) 新入院、手术(分娩)病人每天测二次(6AM2PM),连续测三天正常后,一天测一次(2PM)。 一般病人一天测一次(2PM).
2、 在“40℃~42℃”之间的相应栏内,写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目,如以上 项目时间重叠,则先填写发生时间早的,然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间(具 体到分钟)外,其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整,日期用阿拉伯 数字表示,每页第一天用年—月—日(如2007-827),其余的六天不填年—月,只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始,应填写月—日或年— 月—日,之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求:
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整,使用黑、蓝墨水笔书写,文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道,然后 用红笔在上方修改,并签名及时间,一页上错处不能 超过二处。
(2) 体温在37.0℃—39.0℃之间:每天三次(6AM2PM-6PM),体温正常后一天两次(6AM-2P39.0℃以上(含39.0℃),体温不升、特护、病危 者每4小时测一次,
(4) 物理降温后:体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连,下次测的体温与降温前体温相连; 不变者在原体温上加一小蓝圈;升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连,下次测的体温与升高 后体温相连;

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求在医疗保健领域,护理文书是非常重要的一环。

它记录着患者的病情、治疗方案和护理过程,对医疗工作具有极大的参考和指导意义。

为了保证护理文书的准确性和有效性,必须遵循一定的书写规范和要求。

本文将介绍护理文书的书写规范及要求。

一、护理文书的书写工具护理人员在书写护理文书时,应选择适合的书写工具。

常用的书写工具有碳素笔、黑色签字笔和计算机打印等。

使用碳素笔或黑色签字笔书写时,要注意书写清晰,不可使用铅笔或彩色笔。

若使用计算机打印护理文书,应保证打印质量清晰,字体统一,易于阅读。

二、护理文书的书写要求1. 语言简练明了:在书写护理文书时,应避免使用太过复杂的术语或缩写词语。

语言应简练明了,易于患者和医务人员理解。

同时,应注意书写正确,避免错别字或语法错误。

2. 内容翔实准确:护理文书应详细记录患者的基本信息、病情描述、护理措施和效果评估等内容。

内容应翔实准确,不可遗漏重要信息,避免模糊不清或含糊其辞。

3. 书写整洁规范:护理文书的书写应整洁规范,字迹工整,排版清晰。

文字要居中对齐,行间距和字间距要一致,不可出现涂改或划掉现象。

同时,应注意使用正确的标点符号,避免书写混乱。

4. 日期、签名齐全:每份护理文书都应包括书写日期和书写者的签名。

日期要标注年、月、日,签名要清晰可辨认。

若需要更改文书内容,必须在旁边注明修改时间和修改者的签名。

5. 保密安全防护:护理文书包含患者的隐私信息,应严格保密,不得外传或泄露。

在书写护理文书时,要注意在适当位置注明保密要求,并采取必要的安全防护措施,如加密存储或限制访问权限等。

结语护理文书书写规范及要求对于提高医疗工作效率和服务质量具有重要意义。

护理人员在书写护理文书时,应遵循以上规范和要求,确保文书内容详实准确,书写整洁规范,以提供更好的医疗护理服务。

希望本文所介绍的护理文书书写规范及要求能够对护理人员的书写工作有所帮助。

护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇

护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息,是医疗 护理诊断,判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为,护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科:产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次,遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm),血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日( 8Am、 12N、4Pm、
8Pm )告病危
新生儿:每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱;每周测体重 2-3次。
普儿:新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话:
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说:如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和,是护士在观察、 评估、判断患者护理问题,以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中, 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证

护理文书基本要求

护理文书基本要求

护理文书基本要求
以下是 8 条关于护理文书基本要求的内容:
1. 书写要准确呀!就像医生开药方一样,不能有丝毫错误。

比如记录病人的体温,你可不能写错啦,不然会误导后续的治疗呢!
2. 一定要及时记录哦!不要等事情都过了好久才写,那可就像追悔莫及的感觉哦。

比如病人刚用过药,马上就记录下来嘛。

3. 内容得详细全面呀!这可不能偷懒哟。

好比你描述一件宝贝,得把它的每个细节都说到呀。

像病人的症状表现,都得详细写写呀!
4. 表述要清晰明白啊!不能模棱两可让人猜。

就如同给人指路一样,得明明白白说清楚。

例如描述病情变化,要让人一看就懂呀!
5. 语言要简洁易懂呀!别整那些复杂绕口的词。

就像是跟朋友聊天,简单直接多好。

写护理措施的时候,就直说重点就行啦!
6. 得注意格式规范呀!这可不是能随便乱来的。

好比排队要整齐一样,得有规矩嘛。

比如各种项目要按顺序记录清楚呀!
7. 要客观真实哟!不能凭想象瞎写。

就好像拍照片,得拍出真实的样子呀。

病人的实际情况是怎样就怎样写呀!
8. 要保持认真的态度啊!这可不是能敷衍的事呀。

就像对待珍贵的宝物一样认真对待护理文书嘛。

我觉得呀,护理文书真的太重要啦,可千万不能马虎对待,一定要严格按照这些要求来做呀!。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求
三、医嘱
医嘱单是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书,应由医师下达医嘱并签名,护士方可执行。医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据,也是护士完成医嘱前后的查核依据。
医嘱的内容、种类
医嘱内容:包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、用法等)、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对着签名等。
体温单测划标准:
1.特护测6/日,一级护理测4/日
2.新入院(二级、三级护理)病人测三天2/日,正常改测1/日
3.发烧者:371-374℃测2/日,
375-384℃测4/日
385℃以上测6/日
三、医嘱
医嘱的概念
医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令,由医师经电脑录入确认无误后,提交信息上传至护士站,并有电脑生成时间、医师署名。
医嘱种类:分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。
医嘱处理要求
1.护士处理完长期医嘱应在医嘱单上签全名,执行临时医嘱后及时签全名及时间。
2.医嘱有药物过敏实验者应将结果填写在医嘱单上,并签名。
3.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,抢救、手术过程中医师需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,双方确认无误后方可执行;抢救结束后医生应当立即据实补开医嘱。
一、基本要求
根据国家卫生部和中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》及《医疗机构病例管理规定》制定本规范。
1.书写应当遵循客观、真准确、及时、完整的原则。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.书写应当使用中文,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间

护理文书书写的要求

护理文书书写的要求

护理文书书写的要求
以下是 6 条关于护理文书书写的要求:
1. 书写要准确呀,这就像射箭要射中靶心一样!你想想,如果你把病人吃的药写错了,那不是闹大了嘛!比如记录病人吃了一片药,就绝对不能写成两片呀!
2. 描述要详细呀,这可不是能马虎的事!就好比你给别人讲故事,得把每个细节都讲清楚,人家才能明白呀!像病人说哪里不舒服,可不能简单写个疼,得具体说是怎么个疼法呀!哎哟,这样医生才能准确判断呀!
3. 要及时记录呀,别拖拖拉拉的!这就跟失火了要马上报警一样紧迫!病人刚有什么情况就得赶紧写下来,不然过后就可能记不清啦!你说是不是?
4. 字迹得清楚呀,可别写得龙飞凤舞的!这又不是在练草书,对吧?要是字都看不清,那这记录还有啥用呀!就像你给朋友写信,字都看不清怎么交流呀!
5. 用词要规范呀,不能随便乱用词!这就像走在正确的道路上,不能跑偏了!要有专业的样子,别搞些让人摸不着头脑的词,不然医生和其他护士怎么能看懂呢!
6. 一定要认真呀,这可不是开玩笑的!这就像精心雕琢一件艺术品一样,得投入心血呀!每一个字都代表着你的责任呀!可不能马马虎虎对待哟!
我的观点结论就是:护理文书书写真的非常重要,必须严格按照这些要求来做,这样才能保证护理工作的质量和安全!。

护理文书规范

护理文书规范

护理文书规范在医疗护理领域,护理文书的编写是非常重要的一项工作。

准确、规范的护理文书不仅能够记录患者的病情和护理措施,还能提供重要的参考依据,为医护人员的工作提供支持。

因此,如何准确规范地编写护理文书是每一名护士都需要掌握的基本技能。

本文将以此为主题,探讨护理文书的规范要求和编写技巧。

一、护理文书的规范要求1. 书写规范:工整、清晰的字迹是编写护理文书的基本要求。

护士需要使用黑色或蓝色字迹,以保证文书的可读性。

同时,应选择合适的字体大小和字体样式,保证字迹的清晰度。

2. 信息完整:护理文书应准确记录患者的基本信息、病情描述、护理措施和效果评估等内容。

在书写过程中,护士需要仔细查看相关病历和医嘱,确保所记录的信息准确无误。

3. 使用专业术语:护理文书应使用专业术语来描述患者的病情和护理过程。

这不仅能提高文书的准确性,还能减少歧义和误解。

4. 时效性:护理文书应及时编写,以便医护人员了解患者的病情和护理进展。

同时,对于护理措施的执行和效果的评估也需要及时反映在文书中,以便作为医疗决策和后续护理计划的参考。

二、常见护理文书的编写技巧1. 护理评估表:护理评估是护理文书中的重要内容之一,包括患者的一般情况、生活自理能力、体征观察、疼痛评估等。

编写护理评估表时,护士需要细致观察患者的病情,准确描述症状和体征,使用量化工具进行评估,并及时更新评估结果。

2. 护理记录单:护理记录单是记录患者护理过程的重要文书,包括护理措施的执行情况、用药情况、患者的反应和护理效果等。

编写护理记录单时,护士需要具体描述护理措施的时间、方法和效果,避免使用模糊的词语和定性描述。

3. 输液观察单:在给患者进行输液治疗时,护士需要编写输液观察单,记录患者的输液情况、输液速度、输液部位的观察和护理等。

编写输液观察单时,护士需要注意记录输液的时间、速度、输液部位是否正常,及时记录患者的异常反应和处理情况。

4. 护理交接班记录:护理交接班记录是护理文书中的重要内容之一,用于护理人员之间的沟通和交流。

护理文书规范要求

护理文书规范要求

护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分,记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。

因此,护理文书的规范要求显得尤为重要。

本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论,以期帮助护理人员提高文书书写水平,确保文书的准确全面。

一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写,包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。

1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息,确保文书的唯一性。

1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列,清晰明了,以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。

二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确,不得夸大或缩小患者病情,不得隐瞒重要信息。

2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容,全面反映患者的病情和护理过程。

2.3 护理文书中的用语应当简洁明了,避免使用口头用语或缩写词,以免造成误解。

三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时,应当使用黑色字迹,确保字迹清晰可辨。

3.2 护理文书应当规范书写,字体大小适中,排版整洁,内容完整,避免涂改或划线。

3.3 护理人员在书写护理文书时,应当注意根据患者的实际情况进行记录,不得随意编造或篡改信息。

通过以上内容的详细阐述,我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。

只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书,才能确保文书的准确性和全面性,为患者提供更好的医疗护理服务。

希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求,提高书写水平,为患者的康复健康贡献自己的一份力量。

护理文书书写规范

护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。

它是医疗文书的重要组成部分,也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。

为确保护理质量,护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,并严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷。

一、护理文书书写基本要求一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

三)由注册护士书写。

实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认。

具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。

不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。

各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。

六)使用医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期。

日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。

应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。

九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。

做到“谁实施,谁记录;谁签字,谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。

护理文书书写规范

护理文书书写规范

同时,医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训,建立完善的质量控制体系,确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力,为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性,严格遵守书写规范,不断提高书写水平
保护隐私:应注意保护病人的隐私,避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名:签名应规范、清晰,注明日期和时间
01
核对内容:在书写过程中,应核对内容是否准确、完整,避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明:对于特殊情况或突发事件,应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求,如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中,可能会遇到一些常见问题,需要注意以下事项
时间格式:时间应按照规定格式书写,如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确:用词应准确、专业,避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时:应及时记录病人的病情变化和护理措施,避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程,为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理,能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益,提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理:护理文书应及时归档保存和管理,避免丢失或损坏。同时,也应定期进行整理和更新,以便随时查阅和使用

护理文书书写规范

护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

其中包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。

书写护理文书的基本要求如下:1.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

使用蓝黑墨水或碳素墨水书写,需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.护理文书应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

4.书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

体温单体温单是护理文书的重要组成部分之一。

书写体温单的基本要求如下:1.楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。

2.日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日。

如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。

3.住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。

4.手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内,用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。

5.注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。

体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。

医院护理文书书写基本要求与格式

医院护理文书书写基本要求与格式

XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载,包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。

一、护理文书书写基本要求(一)准确:1.记录内容的表述应清楚准确,不应使用模糊不确定的描述,比如:“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。

”2.记录时间应与实际执行时间一致;与其他医疗文件内容一致,互相补充,不应有矛盾。

(二)客观、真实:1.记录内容应描述患者的客观信息,护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息,不应有主观的推测、判断,禁止伪造。

2.记录内容应反映患者接受的真实照护,包括健康教育和心理护理。

(三)完整:1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。

2.记录内容应反映护理程序的全过程,体现护理问题的解决思路和过程。

(四)清晰:护理文书书写应字迹工整,清晰可辨。

护士签名能辨认,不许摹仿或代签名。

(五)及时:为避免记忆错误或遗漏,应在事件发生后及时记录,如果因各种原因未及时记录,应由责任护士当班完成补记。

(六)有序:护理文书应当根据事件发生的时间顺序,进行客观记录。

(七)规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所记录内容的执行人。

2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任,实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书,应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名,形式如下:学生/老师。

3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写,不应使用铅笔及可涂擦笔。

4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字,24小时制。

5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。

6.护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

7.护理文书记录应使用规范医学术语。

8.护理文书书写过程中出现错别字时,应用同色双横线划掉,保持原记录清楚可辨,在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。

护理文书的基本要求

护理文书的基本要求

护理文书的基本要求
护理文书是护理工作中不可或缺的一部分,它记录了患者的病情、护理措施、观察结果和处理方法等信息。

为了保证文书的准确性和规范性,以下是护理文书的基本要求:
1. 书写清晰:文书应使用清晰易读的字体,字迹需工整,不可模糊或潦草。

必要情况下可以使用缩写,但需确保缩写的准确性和统一性。

2. 完整准确:文书内容应写实、准确。

对于观察到的症状、体征和病情变化等需要详细描述,避免模糊或不确定的词汇。

3. 时效性:文书应及时记录患者的病情和护理措施,不能拖延或集中填写。

每次记录都应明确日期、时间和记录人。

4. 结构合理:文书应按照一定的结构进行编写,包括患者基本信息、入院情况、护理记录、医嘱执行、出院情况等。

内容间应有明显的分隔,便于查阅和理解。

5. 信息完整:文书中应包含患者基本信息、护理过程、护理效果等方面的内容。

必要时可附上辅助资料,如观察图表、护理评估工具等,以提供更全面的信息。

6. 保密性:文书中的信息需严格保密,仅供相关医护人员查阅和使用。

应避免出现患者的真实姓名、身份证号等敏感信息,使用代号或编号代替。

7. 签名确认:文书需要由记录人员进行签名确认,以确保责任的明确性。

记录人员应使用自己的名字签名,避免使用代签或模糊签名。

8. 修改规范:若需要修改已填写的文书内容,应使用横线划掉错误信息,并在旁边注明修改的原因和日期,并由相关人员签名确认。

总之,护理文书应准确、清晰、规范地记录患者的护理信息,以支持护理工作的连续性和质量提升。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3 、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。

当班护士书写过程中浮现错字时,应当在错字上用同色笔划双线,在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,每页修改不得超过2 处,任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写,由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容,应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线,在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间,修改时限在72 小时以内。

保持原记录清晰可辨。

6、因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6 小时内据实及时补记,并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性,护士记录时应与医生多沟通和交流,避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序:手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单,按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如:脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单,上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本,由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

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护理文书书写基本规范及管理制度一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】:1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。

(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。

(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。

(3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

(1)体温①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。

书写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。

急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。

新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。

④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示,与前后之间不连线,即曲线在该时间格内间断。

(2)脉搏①脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。

与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示;与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。

③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线填满。

(3)呼吸①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用红色笔记录在呼吸栏目内。

②如每日记录呼吸2次以上,在相应栏目内上下交错记录,第1次呼吸记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示,在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。

4.特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。

(1)血压①单位:毫米汞柱(mmHg)。

②记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。

③记录频次:新入院患者及时测量血压并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压需标注。

栏目内每日可记录两次,若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

(2)入量①单位:毫升(ml)。

②记录频次:将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如1500/13。

(3)尿量①单位:毫升(ml)或次/日。

②记录频次:将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如1600/15。

③“※”表示小便失禁,导尿以“C”表示,长期留置尿管以“C+”表示。

长期留置尿管尿量记录:量/C+/时间(小时数),如:2800/C+/20;如满24小时则不需写时间,如:3000/C+。

(4)大便①单位:克(g)或次/日。

②记录频次:将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

③其他情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。

(5)量(ml)栏按医嘱或专科要求记录排出量,空格处填写排出液(引流、呕吐、痰等)的名称,将24小时量记录在相应日期栏内,不足24小时记录:量/时间,如:痰量(ml),100/18。

(6)体重①单位:公斤(kg)。

②记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录。

③特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“卧床”。

(7)身高①单位:厘米(cm)。

②记录频次:新入院患者当日测量身高并记录,余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。

(8)空格栏可填写需要增加的观察内容和项目,如记录管路情况等。

使用HIS系统等医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。

三、医嘱单记录要求1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名,执行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2.医嘱有药物过敏试验者,应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上,执行者在医嘱单上签名。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。

【填写说明】:(一)长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。

(二)临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。

其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、护理记录单书写要求1.适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监护的患者。

2.病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。

3.病重(病危)患者护理记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号(或病案号)、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。

4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。

5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时按实际时间书写,用红笔上、下划线标识,签全名,然后记录在体温单上。

6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录,内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

7.病重(病危)患者出院、转入、转出科室应记录。

8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

【填写说明】:(一)楣栏:包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。

(二)项目内容:1.出、入量,单位为毫升(ml)。

入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物(折算成含水量ml)和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。

按医嘱要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记录在病情观察栏内。

出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

2.意识。

根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3.体温(T),单位为℃。

直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

4.脉搏(P)/心率(HR),单位为次/分。

直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位,脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

5.呼吸(R),单位为次/分。

直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

6.血压(BP),单位为毫米汞柱(mmHg)。

直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

7.血氧饱和度,单位为%。

根据实际填写数值,不需要填写数据单位。

8.吸氧,单位为升/分(L/min)。

可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

9.皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

10.管路护理。

根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

11.病情观察及措施。

简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

五、手术清点记录单填写要求1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签全名。

3.表格内的清点数必须用数字说明,不得用“√”表示。

表格内的清点数目必须清晰,数字书写错误时应由当事人即时重新书写,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

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