给药错误的原因分析及防范对策

护理风险是医院内患者在护理过程中有可 能发生的不安全事件。给药问题、抽血问 题、压疮等是临床护理中最常见的护理风 险问题，其中给药问题所占比例最高。
英国心理学家 Reason的护理差错管理理论认 为，是人就会犯错误，即使最好机构内最优秀的 工作人员都有可能犯错误。有研究报道，护士个 人因素导致不良事件比例为32﹪。
分析与改进：
➢ 停止医嘱药物及时撤消，以杜绝隐患；
➢ 杜绝无医嘱给患者输液治疗。
患者近一月睡眠紊乱，医嘱阿普唑仑0.8mg口服 8pm，并临时领药10片。22:00巡视病房时询问仍未服 用，督促服用，于23:50巡视病房时患者已经卧床休 息，询问家属述已经给予患者服用阿普唑仑，于02:00 巡视病房时，家属述误将10片阿普唑仑全部给患者服 下，患者睡眠状态，呼之能应，通知医生，给予氟马西 尼0.5mg静推，1分钟后，患者由睡眠状态转为清醒，未 再进入睡眠，及时巡视病房。
——患者安全十大目标
给药错误不良事件管理背景
中国医院协会《患者安全目标(2017版)》
目标一 正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查 目标三 确保用药安全 目标四 减少医院相关性感染 目标五 落实临床“危急值”管理制度 目标六 加强医务人员有效沟通 目标七 防范与减少意外伤害 目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件 目标十 加强医学装备及信息系统安全管理
分析与改进：
➢ 精神类药品，自服且一次性领药10片，存在很大安全隐 患，应实行中心摆药点统一摆药，并看服到口。
给药错误不良事件管理背景
三级综合医院评审细则2011版
1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤 3、确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危机值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
分析与改进：
➢ 执行时再扫描核对，不可同时扫描两组及以上药物；
➢ 及时与医生沟通合理安排液体执行时间。
9:30患儿家长要求医生停止使用VC组等两组液 体，医生通知责护，责护即为患儿封针，医嘱停于 9:35，但静配中心已把药物配置好送到病房，责护未撤 消。10:30患儿家长又要求输液，责护未通知医生为患 儿重新输液已停止药物。11:40患儿家长告知医生:“该 怎样用药就怎样用”，医生重新下临时医嘱使用VC组等 两组液体，午班护士执行。14:00午班护士与责任护士 治疗室交接临时液体时发现该患儿VC组已重复用药，立 即撤消另一组液体。
国外研究尚未发现给药错误的发生率和护士人口 学特征(年龄、工作年限、教育程度等)之间有相 关性，表明任何护士都有可能发生给药错误。
英国一项为期5年的研究表明，59%的医院用药错误与护士有关。 而发生在给药阶段的错误，即给药错误 （Medication Administering Errors，MAE）则高达36%。
给药错误的概念：给药错误指的是患者实际接 受的药物与医嘱之间存在差异。*
给药错误主要分为药物错误、剂量错误、 途径错误、时间错误、速度错误、患者错 误、频率错误、漏给药物、未授权用药、 未停止医嘱等共10类。*
漏给药物发生率最高
“5R”错误是给药错误的主要类别 （ 5R：正确患者、正确药物、正确剂量、 正确时间、正确途径）
给药错误不良事件管理背景
中国医院协会《 2007年度患者安全目标》
目标一 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查 七对制度
目标二 提高病房与门诊用药的安全性 目标三 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟
通，做到正确执行医嘱 目标四 建立临床实验室“危急值”报告制 目标五 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 目标六 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 目标七 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 目标八 鼓励主动报告医疗不良事件
2016年11月18日召开中国医院大会
给药错误不良事件管理背景
JCI：医院2017患者安全目标
目标1：正确识别患者身份 目标2：提高团队间的有效沟通 目标3：安全用药 目标4：仪器设备报警安全 目标5：预防感染 目标6：识别患者安全风险 目标7：预防手术部位错误
国际医疗卫生机构认证委员会（JCI）发布2017国际患者安全目 标，旨在保障患者安全，关注患者安全关键环节。
2015年给药错误35例
14
12
12
10
8 6
6
6
5
4 2
3
1
2
0
药物漏用 药物错误 时间错误 剂量错误 病人错误 频率错误 速度错误
2016年给药错误33例
10
98Biblioteka 765 10
4
3
66
2 1 0
322211
患者三组液体，均08:00执行。责任护士8:30核对 患者腕带、PDA信息无误后，三组液体同时扫描，双头 输液器按顺序先输入头孢组和更昔洛韦组，在静脉穿刺 成功后，将甲强龙组遗忘在患者床头桌上。10:00输完 两组后，临时给予免疫球蛋白输注，12:00结束，请假 回家。14:05另一护士巡视病房发现遗留在患者床头桌 上甲强龙组液体，立即联系患者家属，14:40返回病 房，给予重新加药输液。
用药管理属于高风险的护理活动，78%的护士确定 曾经发生过给药差错，1项关于护士给药管理流程 的研究发现，27%的护理时间花费在药物相关的活 动中，拿药和核对药物占7.4%，药物传递6.7%， 信息检索3.9%，医嘱处理3.9%，给药文书2.8%， 而且随着用药数量和患者病情严重度增加，给药 差错的概率也随之增加。*
在实习或工作过程中您是否经历过给药错 误？ 错误是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您是如何做的？ 您觉得该如何避免给药错误？
给药错误不良事件管理背景 给药错误的概念和分类 案例分享 给药错误的原因及防范
国内认为，护理不良事件是指在护理过 程中发生的、不在计划中的未预计到的或 通常不希望发生的事件，包括患者在住院 期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸 或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。