腹痛的中医辨证和治疗

腹痛的中医辨证和治疗腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生的疼痛。

凡外邪侵袭、劳倦内伤、饮食积滞、痰瘀内停等均可导致气血运行不畅而发生腹痛。

【范围】腹痛是临床常见病症。

西医学中肠痉挛、神经官能性腹痛、消化不良性腹痛、急性肠系膜淋巴结炎、结核性腹膜炎、术后肠粘连等，均可参照本篇辨证论治。

至于急慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、胆囊炎、肾绞痛、膀胱炎等所致腹痛，可参照相应章节的病证辨证论治。

【病因病机】一、病因1．六淫侵袭感受寒邪内侵腹中，伤及中阳，凝滞气机，经脉气血运行受阻，络脉绌急，不通而痛；夏月酷暑，外感暑热之邪，暑热夹湿，内结于腹中肠间，湿热内蕴，气机阻滞不通而痛。

2．情志因素七情过极，脏腑气机逆乱，气化失常，使腹部经络气血运行不利；或气病及血，血行不畅，血瘀络脉闭阻不通而痛。

3．饮食不节暴饮暴食使食物内停于肠道滞而不化，腑气阻滞不通，或食物停积不化，酿成湿热结于肠，腑气不通；或过食生冷瓜果、饮料，中阳受戕，运化失司，寒积于中，使气机不和运行受阻，腹部脏器之经脉气血运行失畅；恣食辛辣之品，助阳生火，或过食膏粱厚味，助湿生热，致火热、湿热之邪壅遏肠道，气机阻滞不通。

以上因素均可引起腹痛。

4．劳逸失度劳力、劳神、房劳过度，日久则阴血不足，精气衰少，腹部经络血脉失养，不荣而发生疼痛。

5．正虚由于禀赋不足，素体阳虚，中阳衰惫，阴寒内盛，气血生化不足，脏腑经络失其温煦、濡养，引起疼痛。

6．其它多由腹部手术以致经络受损，脏器之间粘连，使局部气血流行不畅或瘀滞不通，不通而痛。

二、病机1．发病一般来说，由于感受外邪、饮食不节、情志因素等引起的不通而痛多起病较急；而正虚及劳逸失度引起的不荣而痛多起病较缓，常反复发作，术后瘀血引起的腹痛多持续不解。

2．病位在胃脘以下，耻骨毛际以上。

与大小肠及肠间经脉、脾、胃、肝、胆关系密切。

3．病性不外虚、实及虚中夹实三类。

实者为寒邪内阻，湿热积滞，气滞血瘀f虚者为中虚脏寒；虚中夹实者为正虚而感邪。

4．病势病之初多为实证，日久可向虚实夹杂证、虚证发展。

5．病机转化因不通而痛的实证，日久不解，损伤正气，可以形成不荣而痛的虚证，同时虚证腹痛又可因复感诸邪，或痰浊、瘀血、食积、湿热等内留转为虚中夹实。

【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据1．以腹部疼痛为主要症状。

2．根据腹痛的部位、性质、强度、放散与转移、范围、过程及诱因、病史和其它伴随症状之间的相互关系而确诊。

3．腹部查体及必要的理化检查有助于确诊。

二、鉴别诊断1．胃脘痛二者鉴别要点在发病部位的不同。

胃居上脘，疼痛部位在上腹部胃脘近心窝处。

而腹痛疼痛部位在胃脘以下，耻骨毛际以上的部位。

2．蛔厥突发上腹部疼痛，呈阵发性钻顶样剧烈绞痛，并向背部放射，常常突发突上，反复发作，伴恶心、呕吐，呕吐物常为胆汁，也可吐出蛔虫，间歇期呈隐痛或完全不痛。

多见于青少年，初次发病者多，反复发作者少，有吐蛔、驱蛔史。

腹部查体多无阳性体征。

便常规检查、肝胆B超检查、静脉胆道造影、钡餐十二指肠造影有助于确诊及鉴别。

腹痛的疼痛部位与蛔厥不同，不难鉴别。

3．脾心痛突发上腹剧痛，并向肩背部放射，疼痛持续剧烈如刀割样，病人常自觉L腹及腰背部有“束带感”，早期多伴恶心、呕吐，但吐后腹痛不缓解，腹部疼痛程度与区吐频度相一致。

多于暴饮暴食后急骤起病。

查体可见上腹部压痛、反跳痛、黄疸，严重者可出现休克，脐周围皮肤呈淡蓝色或棕褐色瘀斑，或侧腹部皮肤呈淡蓝色或棕褐色瘀斑。

血常规、血、尿淀粉酶测定、胰蛋白酶含量测定、B超检查、X线腹平片等检查有助于鉴别。

而腹痛无向肩背部放射的表现，不难与脾心痛鉴别。

4．胆石症右上腹季肋处疼痛，呈阵发性绞痛，向右肩或右肩胛下角放射，伴恶心呕吐、发热寒战、黄疸等症状。

胆石症很少有痛及脐腹和小腹者，与腹痛不难鉴别。

胆囊B超检查，X线胆道造影检查有助鉴别。

5．肠痈初起为上腹部或脐周围疼痛，呈钝痛、胀痛，数小时至24小时后疼痛转移至右下腹，此时疼痛呈持续性，并逐渐加重，早期伴恶心呕吐、发热等症状。

查体右下腹麦氏点或其附近的局限性固定点有压痛、反跳痛和肌紧张。

血常规、腹部B超、X线检查有助于鉴别。

6．尿石症腹部疼痛，呈阵发性绞痛，向小腹、外阴及大腿内侧放射、伴腰酸痛、腹胀、恶心呕吐等症状。

多突然发作，但有反复发作病史。

查体肾区叩击痛或少腹有压痛。

尿常规检查可见大量红细胞及白细胞。

x线腹平片或肾盂静脉分泌造影及肾、膀胱系B超有助于鉴别。

7．胸痹心痛不典型者发病可以出现腹痛症状，但逐渐出现心前区疼痛表现，严重者可伴心律失常、心衰、休克。

病人有胸痹心痛病史，服用治疗胸痹心痛的药物后腹痛症状可消失。

心电图检查、心肌酶检查有助于鉴别。

8．腹腔内肿瘤癥积腹痛固定不移，并可于疼痛部位触及包块。

多见于中老年人。

腹部B超、CT、MRI检查及内窥镜检查有助于鉴别。

【辨证论治】一、辨证要点1．辨急、慢性腹痛急性腹痛起病急骤，疼痛剧烈，病程短，数小时至数天不等，需紧急处理；慢性腹痛起病缓慢，疼痛缠绵，或痛势不甚，病程长，可数月甚至数年之久，常反复发作。

2．辨病位外感六淫之邪、内伤饮食之初起所致腹痛，痛在脐腹，病位多在肠胃；痛在少腹，伴有肝气郁结之象，因情志而致或触发者，病位多在肝；腹痛绵绵，痛在小腹者，病位在肾、脾。

3．辨病性痛势急剧，呈暴痛拒按，伴腹胀、呕逆者，属实；痛势隐隐，或久痛，喜按或可按者，属虚；疼痛急迫阵作，口渴身热，喜凉，便秘或大便秽臭者，属热；疼痛拘急，腹鸣切痛，遇冷痛增，得热痛减者，属寒；疼痛时轻时重，攻冲走窜，伴胸胁不舒，嗳气腹胀，得矢气而后快，每因情志变动而疼痛加重，属气滞；疼痛呈刺痛拒按，痛处固定不移，甚者可扪及包块，舌质隐青，或有瘀点、瘀斑者，属血瘀；疼痛欲便，便后痛减，伴嗳腐苔腻者，属食积。

二、治疗原则腹痛以“通”立法，但决非单指攻下通利，而是根据寒热虚实不同，分别施以“实者攻之”，“虚者补之”，“寒者热之”，“热者寒之”，“滞者通之”，“积者散之”。

同时注意通补关系。

“不通而痛”，为实证疼痛的病机，治当通利祛邪；“不荣而痛”为虚证疼痛的病机，治当温补扶正。

另外，对于急性腹痛诊断尚未确定者，当禁食、胃肠减压，严禁滥用止痛剂、泻剂、灌肠或注射刺激肠道蠕动的药物。

应静脉补充水、电解质、营养，有厥脱征象或有厥脱者，应积极抗厥脱治疗，若有感染者应给予抗生素治疗。

三、分证论治1．寒凝腹痛证候腹痛，痛势急暴，遇冷则重，得温则痛减，口淡不渴，怕冷蜷卧，小便清利，大便溏，苔白或白腻，脉沉紧或沉弦。

证候分析外受寒邪或过食生冷，或寒邪直中于腹，使寒凝于腹内，腹中阳气不通，气血不畅络脉被阻，故腹痛，痛势急暴；遇冷助寒收引则痛势加重，得温暖则阳气通，寒气散，故痛势缓而减；阳气不能外达则怕冷蜷卧；寒为水之性，寒盛故口不渴；小便清，大便溏皆为寒凝内阻之象；苔白为寒，白腻为寒湿，脉象为寒凝内阻之象。

治法温中散寒。

方药运用(1)常用方附子理中汤加减。

药用炮附子、干姜、人参、白术、砂仁、木香、甘草。

方中炮附子辛热温通，能温经逐阴散寒，干姜味辛性热，散脾胃之寒湿，暖中焦，能走能守，祛体内寒邪，两药合用相须配对，协同并用，使温中散寒的作用大为增强，共为君药；气充则阳生，故以人参补中益气健脾，白术健脾燥湿，以促进脾阳健运，两药合用相须配对，协同并用，使健脾益气作用增强，共为臣药，且人参与君药为相使合用，辛甘扶阳，人参得君药使补而能行，大气周流，君药得人参使行而不过，中气畅达，有相补相助之意，使阳气充足，寒邪祛除；砂仁性温，有温中调气作用，木香辛散，苦降温通，理三焦，尤善行肠道气滞，两药合用，芳香理气，使被寒邪遏阻之气机得以畅行而痛止，同时亦可防止人参、白术益气补中作用的呆滞、滋腻弊病的产生，两药共为佐药；甘草甘平，能缓和附子、干姜之热性，以防伤阴，与人参、白术同用，能缓和补力，作用持久，同白术与甘草相配，能促进白术健脾作用发挥，并和缓其刚燥之性，还有缓脾止痛之功，并调和诸药为使。

诸药合用则寒邪除，疼痛止。

(2)加减服药后疼痛仍不缓解者，加高良姜、荜茇、乌药以温中散寒，行气止痛；寒湿偏盛，伴见恶心呕吐，胸闷纳呆，倦怠身重，苔白腻者，加姜半夏、厚朴、藿香、苍术、吴茱萸以温中散寒，化湿降逆；兼风寒表证者，加桂枝、紫苏、白芷、防风，去人参、干姜以散表寒；夏暑之季感邪者，加香薷、藿香、苍术、佩兰等以芳香化湿；若大便不溏反秘结或大便不通者，此为寒邪夹积滞，加大黄以荡除积滞。

(3)临证参考本证还可用天香正气散合良附丸或高良姜汤治疗。

附子为本证必用药，医者可依地域及患者体质的不同而增减剂量，一般为15～30g，大剂量可重用至50g以上。

但应注意，附子应先煎久煎以减其毒性，一般应煎60分钟以上。

2．热结腹痛证候腹痛腹胀，硬满拒按，身热，口干渴，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄干或黄腻、或焦黄起刺，脉洪数或弦数、或沉实有力。

证候分析本证常由平素嗜食厚味醇酒辛辣烤炙，外受暑季湿热熏蒸，致肠道积热，热郁结于肠中，腑气不通，故腹痛腹胀，硬满拒按，大便秘结不通；热积滞壅于肠胃，灼伤津液，故口干渴，身热，尿黄赤；舌苔、脉象均为肠胃实热之象。

治法清热通腑。

方药运用(1)常用方调胃承气汤加减。

药用大黄、芒硝、炙甘草。

方中大黄苦寒，清热泻火，破积滞荡涤肠胃而通结为君药；芒硝咸寒，咸能软坚，寒能泻热，消除病因，芒硝善于润肠燥，软坚结而泻下通便为臣药，两者相须而用，起到清热通腑之功，并能除血分中之热邪；炙甘草甘缓和中，益气养胃，以缓大黄、芒硝之苦泄，使药力缓缓下行，为佐药。

诸药合用，清热泻火通腑，则可泄尽肠胃中无形热结。

(2)加减湿热者，伴见口渴不欲饮，身热，苔黄腻，加薏苡仁、豆豉、黄芩、栀子以清化湿热泻火；暑湿之季发病者，可用黄连香薷饮；肝郁化火引起者，加金铃子散。

(3)临证参考本证腑通热结除疼痛止即应停用攻下，改投调理肠胃之剂，不可连用攻下而损伤正气。

3．虚寒腹痛证候腹痛绵绵，时作时止，得温则舒，按之痛减，气短怯寒，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉细。

证候分析中阳虚寒，脾阳不振，气血不能温养脏腑，腹部经脉失于温养，络脉不和，不荣而痛，故腹痛绵绵；正邪交争，正胜则痛止，邪盛则痛作，故时作时止；寒得温则散，故按之温之痛减；气短怯寒，神疲乏力乃阳气虚之征；中州阳气不足，不能温化寒湿，则大便溏薄；舌苔、脉象均为虚寒之象。

治法温中补虚，缓急止痛。

方药运用(1)常用方小建中汤加减。

药用饴糖、芍药、肉桂、炙甘草、大枣、生姜。

方中饴糖甘温，入脾胃肺经，能温脾补虚以建中气，和缓里急而止痛，其用量重为君药；芍药酸寒，酸以收阴，阴收则阳归附，能收阴气而健脾敛中州阳气，倍用芍药，意在养血敛阴，启阴精以生阳气，与甘温之饴糖相合则酸甘化阴，缓急止痛，故芍药为臣；炙甘草甘温，补脾益气，缓急止痛，与饴糖合则温中补虚，缓急止痛之功增强，与芍药合用则酸甘化阴，抑木扶土，又能缓急止痛，肉桂大辛大热，气味俱厚，散寒温阳，温煦气血，与饴糖合，辛甘生阳，助饴糖温中补虚，散寒止痛，且肉桂性能杀木，合芍药以制肝，防寒夹木势来侮土，故可退寒邪，共为佐药；生姜昧辛温，大枣味甘温，甘辛相合能健脾胃而和营卫气血，使经脉通畅，阳气所达，寒邪自除，为使药。