急性冠脉综合征的诊疗原则

冠心病－ACS的诊断
冠心病的危险因素
不可调整的危险因素 家族史、年龄、性别
冠心病的危险因素
冠心病可干预的危险因素包括： 血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、 糖尿病、酗酒。
冠心病的危险因素
其他危险因素
纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋白溶解活 性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、 乙醇、应激、A型性格等。
STEMI & NSTEMI冠状动脉病变支数的比较
No. diseased vessels 0 1 2 3
ST (n=1864)
10% 45% 27% 18%
ST (n=2170)
11% 26% 28% 36%
Savonitto S, et al. J Am Med Asoc. 1999; 281:707-713.
冠心病的危险因素
INTERHEART研究涉及4大洲52个国家 15152例AMI和14820例对照者。
结果：吸烟、ApoB/ApoA、高血压、糖尿病、 腹型肥胖、心理社会因素、新鲜水果与蔬菜、 饮酒、体力活动9个危险因素决定了男性的 90%和女性94%的归因危险。
冠心病的危险因素
许多临床试验表明，积极的危险因素干 预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少 心血管事件发生。
心绞痛的不典型症状
气短、呼吸困难、呕吐、多汗、急性左心功 能不全、卒中、意识混乱、晕厥 等。
常见人群：老年人、女性、糖尿病患者、慢 性心功能不全患者、慢性肾功能不全患者。
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急诊室处理——ACS的快速诊断
ACS急诊应鉴别的疾病
心电图改变可出现在症状前
缺血时间（s） 供血不足的心电图与缺血发生的时间关系
829,000 admissions per year （82.9万/年患者占36%）
National Center for Health Statistics. 2001.
ACS治疗的发展历程回顾
ACS患者 6个月死亡率
ST段压低
6
个
月
接受溶栓治疗的
死
ST抬高心梗
亡
率
T波倒置的ACS
Granger CB et al. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:79A.
典型心肌缺血胸痛诊断的五要素
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的发生与持续时间 疼痛的诱发因素 疼痛的缓解方式
典型心肌缺血性胸痛：部位
胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限的， 而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横 贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧 达无名指和小指。或向上放射至颈、咽、下颌骨、 牙齿、面颊，偶见于头部。一般而言，不同患者症 状发作的部位可以不一致，但是同一患者每次发作 的疼痛部位是相对固定的。
ACS的诊治原则
首都医科大学附属北京朝阳医院 陈牧雷
冠心病的定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）：指冠状动 脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病。
冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）：指冠状动脉粥样硬化性心脏病＋ 冠状动脉痉挛，简称“冠心病”，亦称缺血 性心脏病。
典型心肌缺血性胸痛：缓解方式
一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解， 舌下含化硝酸甘油也能在3～5分钟之内缓解。 在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起 或站立才可逐渐缓解。
心绞痛的等同症状
如：胸闷不适、呼吸困难、气短、极度疲乏、 出汗、头痛、头晕甚至晕倒、以及胃肠道胀 气、嗳气、恶心、消化不良等。如果在这些 症状发作时，能同时记录到心肌缺血的心电 图表现，这种情况下，临床上将这一系列症 状视为心绞痛的等同症状。
典型心肌缺血性胸痛：性质
心绞痛（angina）一词其实意为闷塞感并非 疼痛，因此典型的心肌缺血症状常被描述为 压榨样、紧缩样、窒息样的感觉，约占心肌 缺血性胸痛患者的60%左右，常伴有焦虑或 濒死的恐惧感。发作时诉胸憋、胸闷的也不 少见。心肌缺血性胸痛发作时，病人往往不 自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
典型心肌缺血性胸痛：诱因
心肌缺血性胸痛最常见的诱发因素是体力活动 或情绪激动，如焦急、愤怒、过度兴奋等。此 外，饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过 缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。疼痛 发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵 劳累之后。
典型心肌缺血性胸痛：持续时间
心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加 重，多在几秒钟内达到最严重程度，持续几 分钟后逐渐消失，整个发作过程很少超过15 分钟，如超过15分钟应考虑急性心肌梗塞的 可能。
各种血清学指标的比较
血清学指 标 GOT LDH1 CK-MB TNT TNI 肌红蛋白
升高时间
6-8h 8-18h 3-6h 3-6h 3-6h 2-4h
ACS的心电图改变
AMI诊断新模式
2/3
1+1
1.缺血性胸痛的病史
2.心肌缺血及坏死的心 电图动态演变
3.心肌坏死的血清心肌 生化标志物浓度的 动态改变
三条中两条符合急性 心梗诊断成立
第一个1： 有典型的心肌坏死标记 物（TnI，TnT或CK-MB） 的升降回落
第二个1： 下述4条中1条存在时 ①心肌缺血的症状 ②冠脉介入治疗术后 ③ST段抬高或压低 ④出现病理性Q波
冠心病的临床分型
无症状型冠心病 变
无症状，有ECG或造影改
心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛
心肌梗死型冠心病 冠脉完全闭塞
缺血性心肌病型冠心病 心肌纤维化,
表现为心脏增大，
心力衰竭和心律失常
猝死型冠心病
突然死亡
ACS的概念与分类
ACS的分类 •不稳定性心绞痛（UA） •非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） •ST段抬高性心肌梗死（STEMI） •心脏性猝死（SD）
ACS的病理生理基础
ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI）
ACS
2.3 million hospital admissions ACS ( 230万/年 ACS住院患者）
UA / NSTEMI
STEMI
1.43 million admissions per year （143万/年患者占63%）