急性心肌梗死合并心源性休克的血运重建策略(全文)

急性心肌梗死合并心源性休克的血运重建策略（全文）

心源性休克是急性心肌梗死最严重的并发症之一，近年来，随着早期血运重建的广泛开展，急性心肌梗死合并心源性休克的发生率已经明显降低，但死亡率仍然很高，已经成为急性心肌梗死患者院内死亡最重要的原因，因此急性心肌梗死合并心源性休克仍然是治疗的重点和难点。此外，急性心肌梗死伴心源性休克患者往往合并多支血管病变（Multiple vascular lesions, MVD），其最佳血运重建策略尚无定论。

一、心源性休克定义及病因

心源性休克（cardiogenic shock, CS）是心脏泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下降，组织灌注不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损伤为特征的病理生理过程。其中急性心肌梗死是心源性休克最常见的原因，此外，少见的原因主要为包括继发于急性心肌梗死引发的机械并发症，如室间隔破裂、游离壁破裂、乳头肌断裂或者功能不全引起的急性缺血性二尖瓣返流以及等。确诊心源性休克包括以下方面：（1）低血压:收缩压＜90 mmHg以下至少30分钟，或原有高血压的患者血压降幅＞60 mmHg；（2）组织低灌注:四肢湿冷、少尿（＜30 ml/h），血气低氧及代酸；（3）血流动力学异常或影像学改变:心脏指数下降，肺

楔压增高；胸片提示肺淤血、肺水肿。大部分CS出现在急性心肌梗死发病48 h内，其发病率在5％～15％之间，而且多数患者的死亡率在50％以上。有报导显示STEMI患者约5％～9％发生心源性休克，而在非ST 段抬高性心肌梗死患者中的发生率则占前者的一半。

二、急性心肌梗死合并心源性休克早期血运重建的重要性

早期再灌注为急性心肌梗死后挽救濒危心肌, 缩小梗死范围、防止和逆转心源性休克，降低心源性休克病死率的有效措施。心肌梗死发生到心源性休克的时间很短, 血流动力学差, 进行介入治疗的机会较入院后发生心源性休克的患者少，住院死亡率、24 h 死亡率也较入院后发生心源性休克的患者高。紧急血运重建能显著降低心源性休克直接入院患者的死亡率降至与入院后发生心源性休克患者相仿的死亡率。因心源性休克直接入院患者的预后较差, 但通过急诊血运重建后的获益与入院后发生心源性休克患者相似。心源性休克的患者需要立即快速送至具有急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）能力的医院进行救治[1]。SHOCK研究[2]共纳入2002年－2011年间来自国家住院患者案例（NIS）数据库的急性心梗合并心源性休克的患者60833例，目的在于观察早期冠脉血运重建策略对急性心梗患者复杂心源性休克的治疗效果。采用倾向得分匹配对20644例患者（10322例进行血运重建术，10322例进行药物治疗）的临床预后进行分析显示，进行血运重建及药物治疗的患者住院死

亡率分别是37.7％及59.7％,差异有统计学意义（P＜0.0001）。所有亚组中均可观察到冠脉血运重建术的生存获益，包括≥75岁的患者。对老年患者来说，进行血运重建的住院患者死亡风险比保守治疗低55％（P＜0.0001）。对75岁以上个体而言，进行血运重建的患者的住院死亡率降低64％（P＜0.0001）。但血运重建与药物治疗间的30天死亡率无明显差异（46.7％vs 56.0％;P=0.11）。进行血运重建的患者在6个月表现出生存优势（50.3％vs 63.1％;P=0.027）。

对急性心梗合并心源性休克的患者2017年《欧洲急性STEM 诊断和治疗指南》把STEMI合并心源性休克或心力衰竭行直接PCI列为Ⅰ类推荐(证据水平B)[3]。推荐不宜行PCI或CABG的患者进行溶栓治疗。急性心梗并发心源性休克患者不适合接受PCI治疗时，建议急诊行冠状动脉旁路移植术（CABG），不考虑心梗发生的时间。尽早行急诊PCI开通罪犯血管可以有效地预防心源性休克的发生，对患者的预后至关重要。

三、多支血管PCI（Multivessel,MV－PCI）和仅罪犯血管PCI（culprit only PCI）策略选择

在急性心肌梗死合并心源性休克患者中，冠状动脉多支病变者可达80％，多支病变较单支病变死亡率增加。对这些患者的治疗一般有三种策略：仅干预梗死相关血管（IRA；culprit PCI）、同次干预多支血管（MV

－PCI）和分次干预多支血管。目前，尽管指南推荐STEMI合并心源性休克患者行MVPCI(IIa C)[4]，然而遗憾的是，支持以上指南的临床证据把合并心源性休克的患者排除在外（如PRAMI、CvLPRIT、DANAMI－3、PRIMULTI和PRAGUE－13等研究）[5－7]。而包含心源性休克的相关研究均不是随机对照研究，且病例数较少，具有明显的局限性。因此证据并不充分，各种研究结论不一。

Mylotte等[8]进行的连续多中心前瞻性观察研究，旨在评估多支血管直接PCI对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克和心脏骤停复苏患者临床结果的影响。11,530 STEMI名患者中，有266人经过心脏复苏及合并心源性休克。其中单支血管病变97 例，多支血管病变169 例; 多支血管病变者被分为culprit PCI 组( n = 103) 和MV－PCI组( n= 66)，主要观察终点为术后6 个月生存率。该研究结果显示，与单支血管病变患者相比，多支血管病变患者术后6 个月生存率显著降低; 与此同时，MV－PCI组术后6个月生存率较culprit PCI组明显提高(43.9％vs 20.4％，p = 0.0017)。研究结果表明，在ST段抬高心肌梗死（STEMI）伴有多支血管病变出现心源性休克和心脏骤停的患者中，同期多血管PCI 或可改善临床预后。Park等[9]进行的全国范围、前瞻性、多中心注册研究，入选2006.1月至2012.12月期间，首次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ST段抬高性心肌梗死患者16620例，其中符合条件者510例，将其分为仅罪犯血管血运重建组(n=386, 75.7％)和多支血管血运重建组(n=124, 24.3％)。中位随访194天，主要终点是住院死亡率和全因死亡。与仅罪