胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术,

注意事项
► （8）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切
监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断 开放，以免突发危险。 ► （9）每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作咳 嗽、深呼吸，使之达到充分引流。 ► （10）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量） 及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。 ► （11）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管， 待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸 腔负压吸入。 ► （12）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染， 可作引流液细菌培养及药敏试验。
胸腔闭式引流术
[适应证] ► 外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 ► 气胸压迫呼吸者（肺压缩在30%-50％以上时）。 ► 切开胸膜腔者。 [禁忌证] 结核性脓胸则禁忌。
注意事项
（1）确定适宜的引流部位术前应仔细体检，如病人情况和条件 许可，应胸透或胸片。于切开皮肤前先行穿刺，以进一步证实引 流部位是否准确。 ► （2）插入胸腔引流管前应接好水封瓶和用纱布保护切口周围以 免插管时大量胸腔积液喷出。 ► （3）防止引流管脱出引流管应缝合固定，并以纱布覆盖切口胶 布固定。搬送病人时应注意保护，防止接头脱落。 ► （4）插入引流管后如病人呼吸时明显疼痛，可调整引流管内端 方向或向外拉出少许，但不可将内端侧孔拉出。 ► （5）保持引流通畅注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲， 如发现引流管阻塞不通．应及时查找原因，可用手反复挤捏引流 管，将血凝块等挤出，或调整引流管与胸壁的夹角，如不奏效， 则应拔除引流管，必要时另作切口重新放置。
注意事项
► (7)纵隔及皮下气肿，可能由于：
①闭式引流不够通畅，胸腔残留气体、特别 是肺表面有漏气的情况下，气体可自纵隔创 面或切口逸出，引起纵隔或皮下气肿； ②引流管过细，肺创面漏出的气体超过引流 管排除的能力。肺仍处于被气体压缩萎陷状 态，且部分气体可沿引流管或创道逸至皮下 或纵隔，引起皮下或纵隔气肿。这种情况应 更换较粗的引流管。
４、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?
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答：胸膜反应的表现为胸腔穿刺过程中， 病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸 部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发 凉、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽 液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上 腺素0.3～0.5毫升或静脉注射葡萄糖液,观察 血压、脉搏。
５、为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?
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答：由于重力关系。坐位或半卧位时， 气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔 下部，故穿刺抽气穿刺点应选择在胸腔上部， 即患侧锁骨中线２肋间或腋中线４～５肋间， 而抽液则选择在胸腔下部实音明显部位。
６、胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?
答：除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、 胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。 ► 血胸多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近 肋骨下缘进针），刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液， 应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。 ► 气胸量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不 必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致， 需严密观察，并按气胸处理。 ► 穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。 ► 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌 感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。 ► 空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可 引起死亡。
［问答］
１、胸腔穿刺的目的是什么? ► 答：①诊断性穿刺，确定胸腔内有无液 体（或气体），并将穿刺液送化验室及病理 检查，以确定积液的性质和病因；②治疗性 穿刺通过抽液或抽气，减轻胸腔压迫症状， 促进液体（或气体）吸收，或胸腔内注入药 物（抗生素或链激酶等）治疗。脓胸患者， 可进行反复穿刺抽脓引流，配合灌洗（Байду номын сангаас用 ２%碳酸氢钠溶液）及胸腔内注药治疗。
►
答：穿刺抽脓适合于脓液较稀，容易抽 出患者，于抽脓时可注入２%碳酸氢钠溶液 或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入抗生素 及链激酶，使脓液变稀，易于抽出，但并支 气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免感染播散 及窒息。脓液粘稠不易抽出或大量脓液者， 应采用插管闭式水封瓶引流，尽早排出脓液， 避免造成慢性脓胸进行胸膜剥离手术治疗。
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７、气胸如何选择胸腔穿刺抽气减压或闭式引流?
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答：穿刺抽气减压适合于治疗闭合性气 胸，对开放性气胸及张力性气胸，胸腔穿刺 抽气只起暂时性减压作用，不能根本解决问 题。开放性气胸及张力性气胸，一般需采取 胸腔插管闭式水封瓶引流；对破口不愈合、 肺脏持久不复张者，必要时尚需采用持续负 压抽吸治疗。
８、脓胸时如何选择穿刺抽脓或插管闭式引流?
[禁忌证]
病情危重 有严重出血倾向 大咯血 穿刺部位有炎症病灶 对麻醉药过敏 不能配合者
积液穿刺术
[术前准备] ► 胸部x线和超声波检查， 确定胸腔内有无积液 或积气，了解液体或 气体所在部位及量的 多少，并标上穿刺记 号。
► 器械与药物准备：→
体位
患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背， 头枕臂上，使肋间隙增宽； 不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
２、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?
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答：主要是避开肋间神经及血管，因为 肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋 骨下缘穿刺容易损伤血管及神经。
３、为什么胸穿抽液量，每次不应超过600～1000毫升?
►
答：胸腔穿刺抽液量过多、过快，胸 腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增 多可造成急性肺水肿。
穿刺部位
选择叩诊为实音及呼吸音 明显减低处，一般常选腋 后线与肩胛下角线之间第 7～9肋间，也可在腋中线 第5～6肋间穿刺。 ► 现多作B超定位确定穿刺点 及进针深度，并应注意参 照X线检查结果及查体情况。 ► 包裹性积液及少量积液者， 则必须于X线检查（胸片或 CT）及B超标记定位后穿刺 或超声引导下穿刺。
► 张力性气胸病情紧急，如无其他抽气设备时，为了
挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到 暂时减压的目的。 ► 亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套 末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针 留置于胸腔内（针尖入胸腔l～2cm），用胶布固 定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。
注意事项
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7.穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿。 以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时， 第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创 伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并 加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环 功能紊乱或休克。 8．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用 可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包 苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔 出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上 腺素0.3～O.5m1。 9．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药 液的注射器，将药液注入。 10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查 胸透，观察有无气胸并发症。
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操作步骤
► 术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。
消毒铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在 选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢注药， 预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可 轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液 处，记住进针方向及深度后拔针。 ► 检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管 先用血管钳夹住，准备穿刺。 ► 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋 骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以 注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好 穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管， 防止空气进入胸腔。
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注意事项
► (6)观察漏气及其程度
手术后若见有较大量气体 不断从引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支气管 破裂、漏气。根据气体逸出量等情况，可将漏气 分为三度，用以推测肺面或支气管破裂的大小。 ► ①轻度漏气病人于咳嗽或用力屏气时有气泡自 水封瓶内排出，而在呼吸或平静呼吸时则无，说 明仅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合； ► ②中度漏气病人咳嗽、屏气及深呼吸时均有气体 逸出，但平静呼吸时没有，说明有较大的肺面或 小支气管破裂，仍有可能自行愈合； ► ③重度漏气不仅咳嗽、屏气、深呼吸有气泡逸出， 甚至平静呼吸时也有，说明肺面漏气严重，可能 有较大口径的支气管破裂，常需手术处理。
注意事项
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1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除 其顾虑，取得配合。 2．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大 血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 3．穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在 该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。 4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。 5．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以 免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。 夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。
拔管时机和方法
► 时机引流管一般放置24～72小时。原则上是胸腔
已无积气或积液，或术后引流液为少量淡黄色血 清样渗液，肺膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍 摄胸片。 ► 方法：将无菌凡士林纱布5～6层置于纱布及棉垫 上，消毒创口，拆除缝线，嘱病人深吸气后屏气， 迅速将引流管拔出，创口立即以准备好的敷料覆 盖包扎，24小时内应严防敷料移位和脱落，拔管 前后应常规听诊肺部呼吸音。
胸腔穿刺术 及胸腔引流术
淮南市第一人民医院 孙长海
胸腔穿刺术
目的
► 明确胸腔内有无气体、血液或其他积液 ► 明确气胸的压力、积液的性状等 ► 抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。 ► 胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段
之一，方法简单可靠。
[适应证]
1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者； 胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验 室检查者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能， 且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响 呼吸功能者。 脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
操作步骤
► 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲
洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后 可注入适当的抗生素或链激酶。 ► 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶 布固定。嘱患者卧床休息。 ► 抽出的胸液，根据病情需要分别送检。
气胸穿刺术
► 参照胸部透视或胸
片，穿刺点取患侧 第2～3肋间锁骨中 线处，或第4～5肋 间腋前线处。 ► 如为张力性气胸， 病情危急无法作X线 检查时，可按上述 部位直接作诊断性 穿刺及减压排气。