颅脑损伤患者的观察与护理

颅脑损伤患者的观察与护理

颅脑损伤是一种常见的外伤，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高，目前颅脑损伤的主要原因为交通事故，建筑工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。如何进一步降低颅脑损伤的死亡率和致残率，正越来越受到人们的关注。

颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。颅骨损伤和脑损伤较为严重，可随时危及生命。2010年3月～2011年3月我们对32例重度颅脑损伤患者给予积极治疗和护理，取得较好效果，现报告如下。

临床资料

本组32例，男26例，女6例；年龄21～62岁，平均41.5岁；硬脑膜下血肿2例，脑挫裂伤并硬膜下血肿7例，广泛性脑挫裂伤5例，脑室血肿2例，颅骨损伤3例，头皮撕裂伤伴失血性休克1例，去骨瓣减压加血肿清除4例，头皮撕裂伤失血性休克2例，颅骨骨折2例，6例综合保守治疗。

病情观察

生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢是脑疝的先兆表现。

意识状态的观察：患者原处深昏迷状态渐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，

提示颅内压增高，病情发生变化。

瞳孔的观察：对患者的瞳孔进行观察时，应观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称。瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏度。

应激性溃疡的观察：重症颅脑损伤后神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在临床观察中要注意有否黑便及咖啡色胃内容物，有的患者还伴有腹胀，呕逆等症状，出血量多时发生休克。

脑疝的观察：脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡(如一侧血肿引起)，脑组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织、神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。①小脑幕切迹疝：患者表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。②枕大孔疝：患者表现血压驟升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。

临床护理

体位：保持正确体位是护理的关键之一，应给予平卧位或头抬高15°～30°头偏向一侧，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。

建立静脉通道：根据病情迅速建立2条有效静脉通路，用静脉留

置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。

呼吸道的护理：保持呼吸道通畅，及时吸痰，清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物，凝血块等，2次吸痰时间间隔2分钟以上，且每次吸痰时间不超过15秒，负压吸引不超过147mmhg，吸痰前用生理盐水润滑，插入深度适宜，吸痰时动作轻柔，避免呼吸道粘膜损伤。同时注意观察痰液性质和量及患者有无发绀和呼吸困难。有活动性假牙时，应取下，防止脱出堵塞呼吸道，舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧位并托起下颌，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术，气管切开要严格执行无菌操作原则，备气管切开护理盘1套，气管套管每8小时清洗消毒1次，更换切口敷料2次/日，清洁切开并观察有无感染，吸痰及各种护理操作前后均应严格洗手，用一次性吸痰管，减少感染机会。建立人工气道后，呼吸道失水增加，牵毛运动减弱，分泌物排出不畅。易继发肺部感染，必须加强呼吸道湿化［1］。可采用以下方法：生理盐水20ml加庆大霉素16万u，糜蛋白酶4000u，持续气道内滴入，滴速为8～12滴/分；雾化吸入2～3次/日。张口呼吸者，给予口唇覆盖2层无菌纱布，以起到过滤湿化的作用，减少空气中尘埃的吸入，对留置胃管进行鼻饲者，宜在翻身拍背后进行，以防胃内容物反流至气管而误吸气道。颅内压监护：重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤后昏迷患者进行持续性的颅内压监护。颅内压5～20mmhg即为异常.若颅内压＞40mmhg为严重高颅压.监护期间要采

取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。

高热护理：由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增加，体温如果高于40℃，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热，一般来的较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温。

输液的控制：脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法.静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。摄入量限制在1500～2000ml/日，24小时均衡进入体内，量出为入。甘露醇要在5～20分钟静脉点滴完毕，记录好尿量。

加强营养：提高肌体抵抗力，48小时内早期留置胃管，既可以补充营养，增加机体抵抗力，又可观察胃液颜色变化，同时有利于灌注药物，预防上消化道出血的发生。应尽早给予高蛋白，高热量，高维生素饮食，鼻饲前应先抽取胃液无异常时可先给予温开100～200ml/次，24小时后再给予鼻饲流质饮食。根据患者胃肠功能和消化道情况，从少量开始，逐渐增加，切每次不超过200ml。

并发症的预防：患者卧床时间较长，易出现压疮，泌尿系感染等，影响疾病恢复，首先保持床铺清洁开燥，无渣屑，无皱褶，及时处

理大小便。每2小时给予翻身，拍背，皮肤按摩，尤其背部和骶尾部，促进局部血液循环，留置尿管者每日给予会阴部护理，定期更换尿袋，发现不畅者给予开塞露或灌肠并配合腹部按摩。

参考文献

1 居玲萍.重度颅脑损伤行气管切开术及并发肺炎的护理.护士进修杂志,1998,(13):29-30.