平安家庭复验表格模板

优秀平安家庭申报表

申请人：年月日
申请
经我（村）社区于年月日至年月日对家进行了公示，全村（社区）居民无异议。
村（社区）年月日
公示
情况
年月日
所在村（社区）或单位意见
备注家Leabharlann 成员签字注：“备注”一栏主要是填写复验情况或摘牌情况
“优秀平安家庭”创建申请登记表
村（社区）：申报日期年月日
文化
程度
年龄
族别
户主姓名
联系
电话
成年人数
家庭成员数
家庭
住址
工作单位
遵纪守法无犯罪、家庭和睦无暴力、安全防范无事故、生活文明无愚昧、民族团结无纠纷。
创建要求
对照“优秀平安家庭”创建标注，本人认为我们家符合上述标准，特提出申请命名为“优秀平安家庭”。

23、平安家庭登记

家庭成员12年以来获得的荣誉
2013年被乡人民政府表彰为优秀教师。 2014年被县人民政府表彰为县级优秀教师。
黄金洞民族中小学“平安家庭”评选登记表
户主姓名程华均政治ห้องสมุดไป่ตู้貌预备党员与户主关系家庭主要成员妻子女儿性别年龄姓名庹寒芳程佳玉男 44 年龄 38 13 文化程度工作单位文化程度初中初中本科
黄金洞中小学
家庭住址联系电话
黄金洞二街
15971732358 单位及职务
政治面貌群众学生
中心幼儿园教师中小学七年级学生
主要事迹简介
程华均的家庭，夫妻相敬相爱，遵纪守法，平等互助，倡导健康文明的生活方式，在工作上互相照顾，共同进步，共同提高，在事业上取得了进步；在生活中尊老爱幼，教子有方，取得了家庭、事业的双丰收，尤其是在创建“平安家庭”示范户的活动中树立了榜样，成为当地众多家庭的楷模。一家现有3口人，他们一家人和睦相处，遵守党和国家的政策法令，遵守各项规章制度，积极参加政治学习，拥护党的改革开放的一系列的方针、政策，带头践行科学发展观。XX同志在工作上兢兢业业，积极上进，勤勤恳恳的耕耘，在创建“平安家庭”标兵户的活动中，他们知法守法，积极倡导无暴力、无犯罪、无违法的文明户宣传活动，努力做安全文明之家。在家庭中，庹寒芳是一名好媳妇、好妻子、好妈妈，好女儿。对于双方的老人，她在繁忙的工作之余，总是要抽出时间，买上营养品去探望，还要为老人端茶送饭，从未让老人家吃过一口冷饭剩菜；并经常与老人家谈心，不仅在生活上关心、体贴老人，而且在思想上关心老人，让父母生活的快乐、健康。为教育好孩子，她付出了艰辛的劳动：她的工作特别忙，但是一切家务活儿及照顾老人的事情她都主动承担，但她从未有怨言，尽心尽力做好家务事，不给丈夫添一丝烦恼。无论工作多忙，一回到家，她总要抽出时间问问孩子的健康情况，了解孩子的思想状况，重视对孩子世界观、人生观、价值观的思想教育，教育他学会做人、学会做事，做对社会有所作为、有所贡献的人。

XXX乡镇XXX村平安家庭申报表

奇台县第四小学单位平安家庭申报表
户主
姓名
年龄
性别
族别
文化
政治面貌
从事职业
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
性别
文化
与户主关系
政治面貌
备注
总人数
成年人数
就业人数
户口所在社区
奇台县社区Leabharlann 平安家庭建设标准（由村委会考核。90分以上为合格）
1、学法懂法不违法，创守法之家。热爱祖国，拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律、法规，计划生育、廉洁治家，家庭成员中无违法犯罪行为。
社区
审批
意见
负责人签字：
（盖公章）
2011年9月15日
家庭成员签字
申报时间
2011.7.1
备注：“就业人数”中的“就业”指：在各级机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营活动、在农村分得土地等。
10、讲究卫生抓保健，创健康之家。家庭成员积极参与饮水干净、街道干净、庭院干净、居宅干净的“四净”生态活动和爱国卫生活动，加强体育锻炼，预防传染性疾病，提高健康保健水平。
平
安
家
庭
创
建
主
要
事
迹
奇台
四小
单位
意见
同意申报
负责人签字：俞锦文
（盖公章）
2011年9月13日
辖区
派出
所意
见
负责人签字：
（盖公章）
2011年9月14日
2、民族团结促稳定，创团结之家。尊重少数民族风俗习惯，维护民族团结，努力营造“汉族离不开少数民族，少数民族离不开汉族，各民族之间互相离不开”的氛围。

平安家庭检查评分记录表

平安家庭检查评分记录表家庭基本信息
- 家庭名称：
- 家庭成员：
- 家庭地址：
- 评估日期：
检查项目
1. 防火安全
- 烟雾报警器（是否安装、是否工作正常）：
- 灭火器（是否存在、是否过期）：
- 电线（是否整齐、是否有损坏）：
- 家具、装饰物（是否易燃）：
2. 进出安全
- 门窗锁（是否安装、是否易被撬开）：
- 安全门（是否安装、是否有损坏）：
- 外墙保护措施（是否存在，如防护栏）：
3. 电气安全
- 插座（是否正常使用、是否过载）：
- 电线（是否整齐、是否有损坏）：
- 电器（是否正常工作、是否存在安全隐患）：
4. 安全意识
- 家庭成员是否了解火灾逃生知识：
- 家庭成员是否了解急救方法：
- 家庭成员是否定期进行安全演练：
评分标准
对于每一项检查项目，根据情况打分，分数范围为1-10分，评估标准如下：
- 10分：项目完全达到标准，无安全隐患；
- 5分：项目基本达到标准，存在一些安全隐患；
- 1分：项目未达到标准，存在严重安全隐患。

总结
根据以上评分记录，对家庭的平安状况进行总结分析，并提出改进建议。

平安单位复验申报表

市级平安单位复验申报表单位新疆实验中学级别正县地址天山区延安路65号电话2866133基本情况单位法人代表单位人数综治工作负责人安全保卫人数鲁玉平363 翟跃峰8住宅区地址总户数安全保卫负责人安全保卫人数延安路65号448 翟跃峰8创安情况新疆实验中学是自治区教育厅直属的首批省级重点高中，是自治区最早的一所民汉合校。

多年来，在自治区教育工委、教育厅党组和分管厅领导的关心和支持下，在全校各族师生的共同努力下，学校各项工作稳步推进，从未发生过安全事故，各族师生关系融洽，教育教学工作取得了很大的成绩，为新疆的教育事业的发展做出了自己的贡献。

新疆实验中学于1956年建校，至今已有60年的历史。

经过多年发展建设，我校已成为自治区级示范性高中、自治区级德育示范校、乌鲁木齐市级文明单位，连续多年被评为自治区教育系统安全生产先进单位。

我校目前共有高中三个年级54个班级，在校生2700多人，其中少数民族在校生约占49%。

学校占地面积36000多平方米，绿化面积约28%，有学生宿舍185间，住宿生1200余人，学校食堂2层，共约1500平方米，可同时容纳800人就餐。

学校还设有300多平方米工会活动室，2009年建成校园网站。

创安情况我校严格学校安全管理，学校有健全的安全管理制度，建立并完善了校园突发事件预警机制，安全教育有计划、有台帐，对于学校的教育教学设施设备也定期检查维护，消除安全隐患。

每学期，组织学生学习有关法律法规，并聘请交警、司法、消防单位的的指导员对全体师生进行了法律法规及安全知识方面的讲座，在每学期末布置假期安全作业，由家长和学生共同完成，通过学习、听讲、作业使全体师生进一步在思想上引起重视，关注学生的安全与健康。

通过这些有针对性的教育，不断增强了学生的法制安全意识，使学生进一步意识到生命的可贵、安全的重要。

近几年来，师生在校内、校外无发生任何重大的安全事故，实现了“零死亡”、“零事故”、“零犯罪”、“零投诉”的目标，在校园安全的人防、技防、消防等建设高标准按要求加强建设。

2021优秀(平安)家庭申请表

2021年
总人数
成年人数
就业人数
家庭成员变动情况
成员姓名
年龄
工作单位
联系电话
变动原因
创建荣誉
户主签字
户主单位审批
属地村（社区）审批
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
验收评分
验收人签字
公ห้องสมุดไป่ตู้意见
（优秀）平安家庭申报表
户主情况
姓名
政治面貌
职业
联系电话
家庭住址
属地村（社区）
家庭情况
总人数
成年人数
就业人数
成员姓名
年龄
工作单位
联系电话
平安创建
情况
平安家庭命名时间
摘牌时间及原因
优秀平安家庭命名时间
摘牌时间及原因
2020年“零基启动”申报荣誉
申请书
户主签字：
7岁以上家庭成员签字
（手印）
全家福照片
（优秀）平安家庭验收评分表
（优秀）平安家庭
创建标准及评分
1、遵纪守法无犯罪（20分）。2、家庭和睦无暴力（20分）。3、安全防范无事故（20分）。4、生活文明无愚昧（20分）。5、民族团结无纠纷（20分）。
验收评分分
公示期间群众意见
户主单位审批意见
属地村（社区）审批意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
户主签字
验收人签字
2020年“零基启动”后创建及验收情况

平安家庭登记表

裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。

“平安家庭”创建工作考核评分表

15分
14
一项不落实扣1分
制度建设
(15分)
1、制定相关工作制度和会议制度。定期召开会议，研究部署工作。
10分
9
缺一项扣1分
提供文件、会议记录等资料。
2、建立“平安家庭”创建活动考核评比制度，明确创建标准，定期检查督导（每年不少于二次）。
5分
5
不落实扣2分
活动情况
(60分)
1、根据平安郧县建设及“平安家庭”创建工作总体部署，结合实际，突出重点，积极开展“平安家庭”创建活动，在活动内容、活动方式等方面有创新发展。“平安家庭”创建工作有总结、有典型。各乡镇（场）、县直各单位确定一定比例的“平安家庭”示范户，大力宣传先进典型及创建工作。
20分
18
缺一项扣1分
提供文件、文字、图片、影像等资料。
2、开展各种形式的群众性创建活动，“平安家庭”创建活动群众参与率、覆盖率达到90%以上，家庭成员对创建标准知晓率达100%，对“平安家庭”创建满意度高，每年评选命名一批“平安家庭”。
30分
28
少一个百分比扣1分
3、发展壮大基层维权服务网络和组建巾帼志愿者队伍，服务网络和队伍作用发挥得好。
附件2
郧县市管所“平安家庭”创建工作考核评分表
项目
考评内容
考核结果
考评方式
考核说明
标
准
分
自查
得分
考核
得分
组织
建设
(25分)
1、建立领导小组，并根据工作需要及时补充、调整领导小组成员。设立创建活动办10
缺一项扣1分
提供文件、档案等资料。
2、将“平安家庭”创建活动纳入平安建设总体方案，与平安建设同部署、同落实、同检查、同考核、同表彰。下发深化“平安家庭”创建活动相关文件，提出创建活动新思路和要求。

祖庙街道创建“平安家庭”工作考评量化表

10
序
号
项目
考评内容
标准分
自评分
复查分
6
尊老爱幼重教子，创关爱之家
掌握科学的教育方法，注重身教，强化对子女的道德教育，培养良好家风，教育子女讲文明、懂礼貌、求上进、走正道，子女无辍学现象。照顾好家中的老弱病残成员，特别是要关爱曾失足的成员，感化使之重新做人，减少不安定因素。
10
7
富而思源讲奉献，创富足之家
家庭成员积极参与饮水干净、街道干净、庭院干净、居宅干净的 “四净”生态活动和爱国卫生活动，加强体育锻炼，预防传染性疾病，增强保健知识。
10
总计得分
100
1010讲究卫生抓保创保健之家家庭成员积极参与饮水干净街道干净庭院干净居宅干净的四净生态活动和爱国卫生活动加强体育锻炼预防传染性疾病增强保健知识
祖庙街道创建“平安家庭”工作考评量化表
序
号
项目
考评内容
标准分
自评分
复查分
1
学法用法不违法，创守法之家
认真学习各项法律法规知识，遵守国家法律、法规，自觉维护妇女儿童的合法权益，不歧视妇女，不虐待儿童，不违反计划生育。家庭成员讲诚实，守信用，无违法犯罪行为。
10
4
自我防范讲安全，创安全之家
熟知防火、防盗、防抢、防爆、防交通事故等各类防范知识，增强防范意识，加强防范措施，提咼自我防范能力，避免发生各类事故，确保自身及公共安全。
10
5
崇尚科学守公德，创文明之家
移风易俗，婚丧喜事不大操大办，崇尚科学，反对邪教和迷信，崇尚文明，遵守法规和公德，远离“黄赌毒”。
学科学，用科学，坚持勤劳致富，守法经营，信守合同，照章纳税，奉献社会。

平安家庭申报表(新)

沙依巴克区“平安家庭”创建申报表
户主姓名族别家庭人口数联系电话姓名年龄职业与户主关系联系电话
报创建平安家庭申报表） 2、社区（单位）平安家庭创建领导小组审核平安家庭创建 3、社区（单位）公示 4、社区（单位）命名申报程序 5、上报街道（单位）综治部门备案 6、平安家庭挂牌符合标准的打“√”，不符合的打“×”。 1、遵纪守法无犯罪。（） 2、家庭和睦无暴力。（） 3、安全防范无事故。（） 4、生活文明无邪教。（）平安家庭创建 5、民族团结无纠纷。（）标准 6、邻里和谐无矛盾。（）成年家庭成员（18岁以上）签字：
社区（单位）平安家庭创建领导小组审核意见
年
月
日（印章）