门静脉高压症的外科诊断

门静脉高压症的外科诊断

发表时间：2011-07-25T08:49:20.140Z 来源：《中外健康文摘》2011年第17期供稿作者：万大滨[导读] 门静脉高压症(portai hypertension)是由于各种病因使肝脏门静脉系血流受阻，引起门静脉系统压力增高。万大滨 (黑龙江省双鸭山林业局职工医院 155100)

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)17-0194-02 【关键词】门静脉高压症外科诊断

门静脉高压症(portai hypertension)是由于各种病因使肝脏门静脉系血流受阻，引起门静脉系统压力增高。临床上表现脾大和脾功能亢进，腹水及食管胃底静脉曲张和(或)呕血、黑粪等症状。门静脉压力多高达2.94～4.9 kPa，当门静脉压力高于3.43 kPa时，常可发生曲张静脉破裂大出血，若不予处理，死亡率高达25％～70％。

【病因】门静脉高压症的病因分3类：

1.肝内型约占95％，常见疾病有门脉性肝硬化(肝炎后及酒精性)、胆汁性肝硬化及血吸虫病肝纤维化等。

2.肝前型约占5％，常见疾病有门脉主干血栓形成、门脉主干闭锁、狭窄、门静脉海绵样变、区域性门静脉高压等。

3.肝后型常见原因为Budd-Chiari综合征，由肝静脉或肝段下腔静脉阻塞导致肝脏流出道受阻，引起继发性门静脉高压。

【病理】肝内型按病理形态不同可分为：

1.窦后阻塞如肝炎后肝硬化，主要表现是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生及假小叶形成。国内以肝炎后肝硬化常见，欧美是酒精性肝硬化为主。

2.窦前阻塞如血吸虫病性肝纤维化。窦前阻塞到晚期，也可继发窦后阻塞，导致肝细胞营养不良和肝小叶萎缩。

【临床表现】

1.症状多数病人有慢性肝炎或血吸虫病史。临床表现为两大症候群：①门静脉高压症候群，如腹水、脾大伴脾功能亢进、曲张静脉形成及破裂出血等。②肝功能异常症候群，如黄疸、厌油、出血、营养不良等。

2.体征体格检查表现有营养不良、贫血面貌、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水及水肿等体征。

【辅助检查】

1.实验室检查通过实验室检查一系列的结果，可以诊断肝硬化及肝硬化原因、肝功能状态，血象三少程度等，并初步确定肝硬化是早期或中晚期，是否有慢性活动性肝炎存在。

化验检查：①肝炎病毒学检查，包括免疫学检查与病毒定量；②肝、肾功能检查，明确肝功能状态；③血常规，明确血象三少程度；

④凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、纤维蛋白原，明确肝功能与凝血状态；⑤其他检查如吲哚氰氯(IcG)试验等。

2.影像学检查

(1)超声波检查应用B超观察肝脏形态学与质地变化、脾脏大小、腹水程度。彩色多普勒还可观察肝内血管走行及分布，测量肝动脉、门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉和胃左静脉的直径、血流速度及血流量；并了解门静脉有无血栓形成或海绵样病变以及脾静脉有无血栓等病变，为分流术提供参考依据。

(2)纤维内镜检查了解病人是否有食管胃底曲张静脉、门静脉高压性胃病、溃疡等存在，并根据部位、形态、颜色、红疱征、是否并发食管炎等对曲张静脉出血倾向作出评价。利用内镜可以通过套扎、硬化剂注射、局部喷洒凝血药等开展曲张静脉出血的预防和治疗。

一般认为蓝色静脉曲张、蚯蚓样红斑症(++、+++)，血疱样改变是易出血的危险征，曲张静脉直径大者更易出血。

(3)食道吞钡检查平诊病人作X线钡餐检查以显示食管胃底曲张的程度和范围，用来预测曲张静脉破裂出血的可能性，为非手术治疗还是手术治疗以及手术疗效评价或复发再出血的参考。一般将食管曲张静脉程度分为3度： 1)轻度食管曲张静脉累及下段，表现为黏膜皱壁增宽，略有凹凸不平或稍有纡曲。管腔边缘略不平整，可见多发性小凹陷或锯齿状边缘。钡剂通过顺利。

2)中度食管曲张静脉累及中下段，静脉增粗纡曲而突入管腔内，正常平行黏膜消失，出现小的圆形或环状透亮区，串珠状或蚯蚓状充盈缺损，食管收缩欠佳，排空稍延迟。

3)重度食管曲张静脉扩展到全食管，由于肌肉退化，食管明显扩张，不易收缩，腔内出现大小、形状不一、圆形、环状或囊状的充盈缺损，多数缺损相互衔接如蚀状或曲张影像。食管收缩明显减弱，钡餐排空延迟。

(4)超声内镜通过超声内镜可以进一步了解食管壁内、壁外曲张静脉程度，用以指导手术方案选择和手术效果评价等。

(5)其他如CT、Mm、DSA等均可以用于肝硬化、门静脉高压等的平价。

3.肝脏代偿能力的评价

(1)门静脉高压症严重程度主要依据肝硬化程度而定，评价肝硬化的程度及代偿能力的指标常用Child-Pugh分级。

(2)肝血流量指标评价血流动力学研究的结果，证实门静脉向肝血流愈少，离肝血流愈多，肝脏的代偿能力愈差，手术后死亡率高，远期生存率愈低。

1)Warren分期根据测定自由门静脉压(FPP)、肝侧门静脉闭塞压(HOPP)、脏侧门静脉闭塞压(SOPP)、肝脏门静脉最大灌压(MPP)及肝静脉楔压(MHVP)的结果，将肝硬化门静脉高压症分为三期。

I期：门静脉血流动力学改变最少，肝硬化属早期，肝功能正常。

Ⅱ期：全肝血流量中度下降，肝动脉代偿较好，适合分流术。

Ⅲ期：门静脉血流是离肝血流。

2)Smith分期 I期：门静脉灌注良好。Ⅱ期：门静脉灌注受阻，但肝动脉灌注良好。Ⅲ期：门静脉与肝动脉灌注均明显减弱。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

(1)病史。血吸虫病、肝炎及嗜酒史、贫血、出血、呕血、黑粪史等。

(2)贫血面容、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水及下肢浮肿。

(3)血象三少、肝功能异常、凝血酶原时间延长。

(4)影像学检查肝硬化、门静脉高压、脾大、腹水等。

(5)影像学食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病。

2.鉴别诊断门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血时，应与下列疾病鉴别。

(1)胃、十二指肠溃疡出血①病史：有溃疡病史，发病年龄较轻。②上消化道出血多以便血为主，呕血量较少。近期溃疡病症状加重现象。

(2)胃癌并发出血①发病年龄多数在50岁以上，有或无溃疡病史。②以便血为主，多数无休克症状。

(3)胆道出血①有感染症状，周期性腹痛、出血、发热，甚至有轻度黄疸现象。②体征：巩膜轻度黄染，右上腹扪及肿大的胆囊。

以上3种疾病合并上消化道出血鉴别方法有3种。①超声波检查：无肝硬化及脾肿大。②纤维内镜检查：发现胃或十二指肠溃疡部位或胃新生物，无食管胃底静脉曲张，若有食管胃底静脉曲张，亦有20％～50％是食管、胃及十二指肠炎或溃疡出血，并非食管胃底曲张静脉出血。③血液化验：白细胞及血小板计数减少和肝功能异常是门脉高压症脾亢和肝硬化的特点。参考文献

[1]朱化刚,耿小平;胰源性门静脉高压症[J];肝胆外科杂志;2003年02期.

[2]何建平,戴书鹏,刘斌,安永天;胃脾区区域性门静脉高压症9例临床分析[J];中国实用外科杂志;2002年07期.

[3]马克忠，张惠英;胰源性门静脉高压症（附15例报告）[J];中国医刊;1996年09期.

[4]刘全达,周宁新,张文智,王茂强;区域性门静脉高压症的诊治[J];中华消化杂志;2005年03期.