血液净化及连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）即连续血液净化（continuous blood purification，CBP）是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，其主要原理为弥散、对流以及吸附。
传统CBP技术是指每天持续治疗24小时，临床常根据患儿病情适当调整治疗时间。
经过三十年的发展，CBP已经由原来的局限于替代肾功能受损，发展到非肾脏疾病的救治，更被重症医学界认为近年来的重要发展，成为各种危重病救治包括严重脓毒症、中毒、严重结缔组织病等最重要的支持措施之一，并与人工肝技术、体外膜肺技术合为多器官功能不全支持系统（Multiple Organ Support system，MOST）。
二、儿童CBP技术主要内容1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）将血液引入滤器或透析器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差清除水分，控制容量；基本原理为对流方式，不补充置换液和透析液，对溶质的清除不理想。
主要用于清除过多液体如心脏病术后。
2.连续性静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）通过弥散清除过量小分子物质，平衡电解质、酸/碱和过量液体。
主要用于高分解代谢需要清除小分子溶质。
3.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）采用人工合成高通量膜，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足，是对流及弥散最优化结合，可清除大、中、小分子物质，相当于不需要置换液的CVVHDF；适合于高分解代谢伴全身炎症综合征，伴急性肾功能损伤。
4.连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）通过对流原理，主要清除体内中分子物质，尤其是炎症介质。
CRRT治疗指南
引言概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于危重患者的肾脏替代治疗方法，通过连续而逐渐进行的血液净化与电解负荷调整，有效纠正体内代谢紊乱、排除毒性物质和清除过量液体。
本文将详细介绍CRRT的治疗指南，包括适应症、治疗原则、治疗过程中的监测与调整，以及并发症的防治措施。
正文内容一、适应症1. 急性肾损伤（AKI）：CRRT在急性肾损伤的治疗中起到了重要的作用。
适应症包括持续性低尿量、高血氧化氮血症、高钾血症等。
2. 血流动力学不稳定：对于存在血流动力学不稳定的患者，CRRT可以通过调整电解负荷来达到液体平衡和血流动力学稳定。
3. 毒物和中毒性物质的清除：CRRT可以有效地清除患者体内的毒素和中毒性物质，对于治疗中毒或者药物过量患者十分重要。
4. 全身炎症反应综合征（SIRS）：CRRT对于SIRS导致的多器官功能受损有一定的疗效，可以通过清除炎症因子来缓解病情。
5. 紧急手术后的肾脏替代治疗：CRRT可以在紧急手术后提供早期肾脏替代治疗，有助于维持患者的血流动力学稳定和代谢平衡。
二、治疗原则1. 补充液体：CRRT过程中，根据患者的液体平衡状况和血流动力学参数，合理调整补充液体的种类和速度。
2. 维持稳定的血流：确保良好的血流量和适当的抗凝剂使用，以降低滤器和血管内腔的血栓形成风险。
3. 控制置换液流速和滤过率：根据患者的病情和需要，适时调整置换液流速和滤过率，以达到最佳的治疗效果。
4. 监测和调整电解负荷：严密监测患者的电解负荷，及时调整CRRT的置换液中电解负荷的组成和浓度，以维持电解负荷的平衡。
5. 预防感染和其他并发症：采取必要的感染预防措施，监测患者的微生物学和临床指标，及时处理并发症。
三、治疗过程中的监测1. 血液监测：监测患者的动脉血气、电解负荷和肾功能等指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。
2. 血流动力学监测：连续监测患者的氧合指标、心率、血压和中心静脉压等血流动力学参数，及时调整治疗方案。
浅谈连续性肾脏替代治疗
中毒
CRRT在中毒治疗中有一定的作用，可采用的模式有CVVH（如毒鼠强）、低流量血液透析（如丙戊酸钠中毒），血液透析序贯连续性静静脉血液透析CVVHD（如金属锂中毒）、高效血液透析（如万古霉素过量）等。
其他疾病
其他实质器官移植的患者出现并发症时，需要快速脱水来缓解复张性肺水肿者，以及与脓毒症相关的血流动力学不稳定者，对于这些患者的容量管理，营养支持以及尿毒症的控制，应用CRRT是关键的。
重症急性胰腺炎和创伤是全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应，血液滤过用于SIRS的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有SIRS患者均可接受血滤治疗，目标证据支持早期开始CRRT，建议在重症急性胰腺炎发病后72小时内开始。
导管相关并发症
空气栓塞：其特征是胸痛、呼吸困难、紫绀、咳嗽、低氧血症或心跳呼吸停止。
低温：在CRRT时，由于体外循环热交换5%-50%的患者会发生深部体温降低。低温可能会掩盖发热，感染的识别以及适时抗生素的应用。但在某些临床情况下，如高温，心脏停跳后，体外循环的降温效果可能是有益的。
血液系统相关并发症：局部枸橼酸抗凝（RCA）具有几个潜在的并发症，包括低钙血症，代谢性碱中毒，高钠血症和枸橼酸中毒。
04
与溶质浓度关系不大，与溶质的化学亲和力及膜的吸附面积有关
03
只对某些溶质才起作用
02
为溶质吸附到滤器膜的表面，是除弥散、对流外的第三种清除方式
01
吸附
血液净化溶质清除原理
超滤
01
作用原理：跨膜压（TMP）半透膜两侧的压力差
02
水的移动:从压力高的一侧向压力低的一侧移动
连续性肾脏替代治疗操作规程
连续性肾脏替代治疗操作规程一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
传统CRRT应持续治疗24h以上，但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。
CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。
目前CRRT主要包括以下技术：1、缓慢连续超滤（SCUF）；2、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）；3、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）；4、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）；5、连续性高通量透析（CHFD）；6、连续性高容量血液滤过（HVHF）；7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）除此之外，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换（PE）、双膜血浆置换（DFPP）、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术（ECCO2R）、体外膜氧合（ECMO）及人工肝技术。
二、适应症及禁忌症（一）适应证1.1.肾脏疾病重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。
慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
1.2.非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。
（二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：1、无法建立合适的血管通路；2、难以纠正的低血压；3、恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。
三、治疗前患者评估评估患者拟行CRRT治疗的适应证和禁忌证，以保证CRRT的有效性及安全性。
(推荐精选)CRRT使用方法和治疗指南2024
引言概述：连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）是一种广泛应用于危重患者的血液净化技术。
本文将继续探讨CRRT的使用方法和治疗指南，以帮助医务人员正确应用CRRT以及优化患者的治疗效果。
正文内容：1.适应症和禁忌症：CRRT适用于需要血液净化治疗的危重患者，如重症肾损伤、急性肺损伤、多器官功能衰竭等。
禁忌症包括严重凝血功能障碍、无法进行抗凝、长时间低血压等，需谨慎应用。
2.CRRT的治疗目标：液体管理：调整体液平衡，保持合理的血容量。
水电解质平衡：纠正酸碱失衡、高钾血症、高磷血症等。
血液净化：清除尿毒症物质和炎症因子，维持内环境平衡。
3.CRRT的设备和操作指南：静脉通路选择：通常选择中心静脉或股静脉，注意导管的定位和固定。
抗凝方案：选择合适的抗凝方案，如肝素、低分子肝素或无肝素。
滤器选择：根据患者的需要选择不同类型的滤器。
超滤率和置换率的调整：根据患者的情况调整适当的超滤率和置换率。
处理并发症：如滤器堵塞、出血、感染等，及时采取相应的处理措施。
4.CRRT的监测与评估：血液动力学监测：定期测量血压、心率、中心静脉压以及排尿量等，及时调整治疗方案。
水电解质和酸碱平衡监测：监测血液中的钠、钾、钙、磷、血气分析等指标，及时调整治疗。
尿量监测：监测患者的尿量变化，以评估肾功能的恢复情况。
抗凝监测：监测血凝块和凝血功能等指标，预防滤器堵塞和出血。
5.CRRT的并发症和安全措施：滤器堵塞：定期检查滤器状态，及时清除堵塞物。
出血：定期监测凝血功能，避免抗凝用药过量。
感染：注意无菌操作，及时更换和处理滤器。
血流动力学波动：不断调整治疗方案，维持患者的稳定血流动力学状态。
总结：CRRT作为一种有效的血液净化技术，对于危重患者的治疗具有重要意义。
正确的使用方法和治疗指南对于提高治疗效果、降低并发症风险至关重要。
因此，在应用CRRT时，医务人员应注意适应症和禁忌症，选择合适的设备、抗凝方案和滤器，并严格监测和评估患者的病情变化。
血液净化与肾脏替代治疗课件
❖ 6.局部枸橼酸抗凝：钙离子结合剂，滤器动脉端输入枸橼酸，静脉端氯 化钙中和，4%枸橼酸钠170ml/小时，监测APTT，代谢性碱中毒发生率 高，需监测游离钙、血气。
❖ 3.血清钾大于6.0mmo/L；
❖ 4.血清HCO3＜15mmol/L；5.血清尿素氮每日上升＞30mg/dl， 血清钾每日上升＞1.0mmol/L。
血液净化与肾脏替代治疗
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血液透相对禁忌症
❖ 1.休克及低血压； ❖ 2.严重出血倾向； ❖ 3.心功能不全及严重心律失常不能耐受体外循环； ❖ 4.恶性肿瘤晚期； ❖ 5.脑血管意外； ❖ 6.未控制的严重糖尿病； ❖ 7.精神失常、不合作患者
定义：腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，使血液中 的废物和毒素扩散到透析液中而排出体外的透析方法。
原理：利用腹膜作为半透膜反复向腹腔灌入透析液 ，借助毛细血管内血浆和腹腔内透析液中溶质浓度和渗 透梯度不同，通过弥散和渗透原理，使机体中的代谢废 物和潴留过多的水分随废旧透析液排出体外，同时由新 鲜透析液补充必要的物质，达到清除体内毒素、脱水， 纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。
4.全身并发症：超滤液过多，置换液补充不足，低血 压；酸碱平衡失调与电解质紊乱；长期滤过注意激素 丢失引起内分泌系统紊乱；
血液净化与肾脏替代治疗
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CRRT与血液透析、腹膜透析的比较
血液透析
腹膜透析
血流动力学的稳定性 水的清除 代酸的纠正 营养支持 炎症介质的清除 溶质清除率 小分子（分子量<500) 大分子（分子量>500) 血管通路的并发症 对抗凝的需要 复杂性
连续性肾脏替代治疗
• 血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等，对血液某些成分 进行吸附粘除或加工处理，可以用作中毒的治疗。
病例分享
• 郭＊＊，女，50岁，以“胸闷、腹痛1天，意识模糊2小 时”为主诉入院。1天前无明显诱因出现腹痛、以左下腹 疼痛最明显，伴有胸闷、气喘、心慌、大汗，无明显胸痛、 恶心、呕吐伴随症状，家属急送至当地医院，测血压示 200/120mmHg，行腹部超声示左肾输尿管末端结石并输 尿管扩张，自行口服降压药物治疗，余治疗方案不详。症 状稍好转后回家，今日早上感左下腹疼痛较重，伴呼吸困 难、胸闷、意识模糊急至我院急诊科。急诊科以"意识障 碍"收入院。患者本次发病以来，患者神志清，精神差， 饮食、睡眠差，大便未解、小便量少，体力差，体重无明 显减轻。
• CVVHDF：利用对流与弥散清除溶质，高剂量治疗组 40ml/(kg ·h) ］与低剂量治疗组25ml / ( kg · h) ，生存率 差异无显著性。
血管通路
• 深静脉置管：颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管； • 动静脉内瘘
抗凝
• 全身抗凝：①普通肝素: 全身抗凝: 一般首次负荷剂量2000 ～ 5000 IU静注，维持剂量 500 ～ 2000IU / h; 或负荷剂量25 ～ 30IU/kg 静 注，然后以 5 ～ 10IU/( kg·h) ②低分子肝素: 全身抗凝的检测指标推 荐应用抗Ⅹa 活性，目标维持在 0. 25 ～ 0.35IU/ml; • 局部抗凝：如存在活动性出血、血小板＜60×109/ L、INＲ ＞2、 APTT＞60 秒或 24 小时内曾发生出血者，应用枸椽酸抗凝
监测
• • • • 血流动力学监测 液体量监测 凝血功能监测 血电解质和血糖监测
重症胰腺炎
• 适合非手术治疗的重症胰腺炎患者宜尽早接受血液滤过， 一般 72 小时内。 • 短时血液滤过( SVVH) 和 CVVH 可用于重症急性胰腺炎 的辅助治疗 • 血液滤过用于重症胰腺炎患者辅助治疗时，可采用高治疗 剂量
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血液净化及连续性肾脏替代治疗
血透基础知识
血透是什么? 血透有什么作用?
2 2
“人工肾”-----替代肾脏
3
肾脏的作用
4
血液 透析 可替 代肾 脏的 部分 功能
对肌体有害的代谢产物
水代谢平衡
人体内环境酸碱度的平衡
血液区 域
由于透析液区域的压力是负压，跨膜 压可以下列方式表示:
透析液区 域
血液区 域压力
透析液区 域压力
跨膜 压
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扩散作用清除溶质
血流速(QB)和透析液流速(QD) 不断地维持溶质进入和离开透 析器这置换过程。这样制做出 一个持续的浓度梯度差，可让 溶质随着扩散作用有效地进行 置换。
血流速
透析液流 速
血液中浓度 透析液中浓度
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透析液里的电解质
血液 正离子 负离子 透析液 正离子 负离子
氯 钠 钠
氯
钾 钙 镁
碳酸氢 盐 有机离 蛋白 质 子
钾 钙 镁
碳酸氢 醋酸 盐 盐
理想的透析液电解质成份必须跟血液的电解质成份相近。由于透析 期间需要大量补充缓冲剂，所以缓冲剂(HCO3- 碳酸氢盐)的浓度在透 析液中较高。
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维持血压平稳
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产生促红素(EPO)
12
如果肾藏出了问题?
1,急性
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2,慢性
3,萎缩,坏死
引起肾衰竭的原因
先天性疾病 系统性疾病 其它 慢性肾小球肾炎
肾硬化疾病
慢性肾孟 炎
糖尿病
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当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去 监测。当肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度 便会上升。
+
结果 - 血液比透 析前清洁，表示 血液中含有较少 可扩散废物，而 血液容量也达致 正常水平。 清除溶质 - 由于血液和透析液之间 的浓度梯度不同(溶质从高浓度区扩 散到低浓度区)，溶质会透过圹散而 通过簿膜。
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超滤脱水
透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液 区域内的压力(正压)及透析液区域内的压 力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜 压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。 这幅图省略了胶体渗透压。
目前 的几 种主 要替 代疗 法
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肾移植 优点:
缺点:
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腹膜透析
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血液透析
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血液净化的目的及手段
部分替代肾脏功能，如排泄含氮废物，维持人体内环境 的平衡（水及电解质，以及体内液体环境PH值等）。本 身没有肾脏的分泌功能
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1,肾脏的主要功能就是清除血液内的有害废物,
并维持内环境的平衡
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扩散溶质清除与分子大小
溶质清除
当增加血流速或透 析液流速时，细小 的溶质(低分子量) 的扩散置换能力便 会增强，但对较大 的溶质(较高分子量) 来说，提高流速却 没有太大帮助。大 型溶质的置换主要 取决于簿膜的特性。
增加溶 质大小
血流速或透析液流速
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溶质的交换
废物
1. 血液中的废物必须清除。透析液完全没 有包含这些废物。
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©
Year, Legal owner
Renal Replacement Therapy，CRRT）
连续性肾脏替代治疗（Continuous
内 容
定义 发展概况 常用的治疗模式 治疗原理 特点
适应症/临床应用
肾脏疾病—单纯的肾脏治疗
非肾脏疾病—多器官功能的支持
定义
碳酸氢盐缓冲系统
酸
碳酸氢盐
二氧化碳
新陈代谢所产生的酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和的，以维持体内的酸 碱平衡。所产生的二氧化碳会经肺部排出身体，而水份则经尿液排泄。 肾藏会再生碳酸氢盐来补充已消耗的份量。
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醋酸盐比对碳酸氢盐
醋酸盐
碳酸氢盐
细胞内进行代谢
碳酸氢 盐
醋酸盐透析
碳酸氢盐透析
透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能 直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代 谢，才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直 接用来调整酸碱平衡。
2,肾脏失去功能后,有数种代替疗法,血透是其
中最普遍采用的方法
3,血透可以用来代替肾脏部分功能
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血透是如何代替肾脏功 能的？
21
“半透膜”
22
血透的运输原理
开始 - 血液 中含有废物及 多余液体。 脱水 - 通过超滤原理，透析簿膜 两边之间形成压力梯度来脱水(液 体从高压区流向低压区)。
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澄清一个概念：净化过程是在机外的透 析器内完成，而血液并不进入机器，血 透机仅仅为此过程提供相应的条件
中空纖維型透析器 (簡稱濾器) 血液流入 透析液流出濾器 (回洗腎機) 濾器頂蓋 (從洗腎機) 透析液流入濾器
中空纖維
濾器頂蓋內空心纖 維的切面
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透析滤器
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血液净化的几个主要形式
补充说明: 浓度的标准单位是毫摩尔/公升(mmol/l)，但有时也会出现单位毫克当量/公 升(mEq/l)。此单位与毫摩尔/公升相关，但也决定于离子的电荷。因此，1毫克当量/公 升的钠离子(Na+，一个正电荷)相等于1毫摩尔/公升，而1毫克当量/公升的钙离子(Ca2+， 两个正电荷)相等于0.5毫摩尔/公升。 28
人体内环境电解质的平衡
协助维持血压
产生促红素
影响Ca在骨胳上的沉积
5
排泄体内 废物
6
维持体内水 平衡
7
维持体内酸碱 度的平衡
8
维持体内 电解质的 平衡
9
影响体内钙的吸收沉 积
肾病患者患有钙/磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此肾病患者需 要一个有计划的饮食餐单，同时亦需要服用磷结合药物及维生素D作补 偿。透析治疗有助清除过多的磷。
“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24 小时的体外循环血液净化治疗。
血液中浓度 透析液中浓度
电解质
2. 必须把一些血液里过多的电解质清除， 如钠和钾，以期重建血液的正常生理水 平。为达致这目的，透析液中的浓度必 须跟正常血液中的浓度相等或稍低。
血液中浓度
透析液中浓度
缓冲剂
3. 尿毒性血液中的缓冲剂(酸碱)浓度一般 过低，因此必须补充缓冲剂。透析液中 的缓冲剂浓度必须比正常血液中的浓度 为高。