一例社区获得性肺炎病例讨论

一例社区获得性肺炎病例的讨论

病例特点

患者**，男，17岁，因“咳嗽咳痰发热8天”于4月21日入院。

8天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,黄色粘痰,约30ml/日,不易咳出，伴有发热，最高体温39.8度，全天均有发热，使用退热药物后体温可恢复正常，在省立医院及当地医院就诊，先后使用"克林霉素"治疗3天，"头孢地嗪"治疗1天，"头孢曲松"治疗3天后体温高峰仍未下降，入住我院。T：38.7℃，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

辅检：2013.4.18省立医院胸片示：左下肺炎。血常规提：WBC 7.77*^9/L N 66.8%。入院诊断:肺炎

出院诊断:肺炎

入院时体温38.7℃，予布洛芬0.3g口服；VB6 200mg+VC 3g+葡萄糖氯化钠注射液250ml 静滴。

4月21日临时给予一次泮托拉唑40mg+0.9% NS 100ml 静滴，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%NS100ml 静滴；（患者近期食欲减退，进食减少；头晕乏力明显）

4月22日 D2

患者昨夜到今晨未出现发热，晨起有黄色脓痰。查体：T：36.4℃，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

4月22日夜间

20:30体温升至38.6℃，伴有轻度头痛，无畏寒、寒战，给于赖氨匹林退热同时给予维生素C、维生素B6等补液治疗，后体温降至38℃后再次升高，凌晨2点体温升至38.7℃伴有咳嗽，给予物理降温，盐酸西替利嗪止咳等对症处理，3点20体温升至39.9℃给予甲强龙40mg静滴后体温逐渐下降，晨起体温37.7℃。4月23日 D3

患者精神状态一般，仍有黄色脓痰。查体：T：36.4℃两肺呼吸音粗，未闻及

干湿性啰音。

辅检：肺部CT提示：1.左肺上叶炎症，建议治疗后复查。2.左侧胸膜腔少量积液。肺炎9项（-）。血常规提示：白细胞 6.21*10^9/L 中性粒细胞百分比85.7%。降钙素原 0.20 ng/ml。血生化：肝肾功能电解质正常范围，肌酸激酶509.5 u/l 乳酸脱氢酶 332.4u/l。甲型流感抗原（-）。痰找抗酸杆菌真菌（-）。4月25日 D5

患者咳嗽咳痰无好转，黄脓痰，痰中带血丝，咳嗽时伴有胸痛，吸气时明显，呼吸稍促，仍有发热，未使用退热药最高体温38.7度。查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

辅检：血常规提示：7.31*10~9/L,中性百分比76.1%；复查降钙素原<0.1ng/ml。心肌酶正常。

4月27日 D7

患者昨夜再次高热，最高体温39.0度，经来比林退热治疗后体温恢复正常范围，晨起黄浓痰较前量增多，且脓性增大。查体：两肺呼吸音粗，右上肺呼吸音减低，可闻及少许湿性啰音。

辅检：复查肺部CT提示右上肺炎性渗出影较前进一步实变，范围较前略有扩大。

4月30日 D10

患者体温正常36小时，黄痰逐渐转淡。查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

5月3日 D13

患者体温正常，仍有黄色浓痰，精神好，饮食正常。查体：两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿罗音。

辅检：白细胞8.42*109/L，中性粒细胞百分比71.9%，降钙素原0.45ng/ml。5月5日 D15

患者体温正常，咳少许白色粘痰，易于咳出。查体：两肺呼吸音粗，右肺少许湿罗音。

5月8日 D18

患者体温正常，少许白色粘痰，易于咳出。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

辅检：复查CT 肺部炎症明显吸收。

5月9日 D19

患者体温正常，咳嗽咳痰缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。今日出院。

出院医嘱：1.注意休息营养，避免受凉。2.头孢拉定0.5g po tid*3天。3.呼吸内科随访。

（注6.13复查肺部CT 炎症已完全吸收）

讨论问题：

1.初始抗感染治疗方案是否合理？

2.入院当天临时给予一次泮托拉唑及甲强龙的原因，是否必要？

3. 27/4更改抗感染药物，时间是否合理？

4.出院带药头孢拉定是否合理？

5.25/4氨溴索的用量是否恰当？