昏迷的诊断与处理

昏睡或昏迷 双侧瞳孔缩小，对光反应存在 头眼反射存在 潮式呼吸 不典型的去皮质强直，或肢体的回缩逃避
昏迷的定位诊断
• 中脑病损和天慕疝 （中脑背盖部有ARAS通过；脚间窝有动眼神经发出；中脑网状结构有
呼吸调节中枢及调节肌紧张的易化区通过）
– 钩回疝
• • • • • • • • • • 昏迷 疝侧瞳孔扩大，对光反应消失 眼头反射消失，眼前庭反射存在 中枢神经元性过度换气或呼吸平静 去脑强直，对侧或同侧轻偏瘫 昏迷 双侧瞳孔中度散大，对光反应消失 眼头反射消失，眼前庭反射存在 过度换气或潮式呼吸 去大脑强直
• • • • 慕上病变 慕下病损 颅内弥漫性病变 颅外疾病
昏迷的定性诊断

– – – –
慕上肿块性昏迷临床特点
大脑半球的定位体征在先，昏迷在后 意识障碍时有间脑中央部或中脑受压的症状 脑功能具有从上而下层层下降的规律 CT有阳性发现
慕上肿块性昏迷常见病因
– 见于出血、梗死、外伤、肿瘤、脓肿和肉芽肿
觉醒系统－特异上行投射系统
觉醒系统－特异上行投射系统
觉醒系统－非特异性上行投射系
1、是丘脑向大脑皮质弥散投射，不具有点对点 的投射关系 2、 失去了专一的特异性感觉传导功能，是不同 感觉的共同上升径路 3、其上升纤维进入皮层后反复分支，终止到各 层神经元的树突，形成突触联系，这种联系 不易引起神经元局部兴奋的总和，只能以电 紧张形式影响细胞的兴奋状态 4、功能：不能引起特定的感觉，但能维持和改 变大脑皮层的兴奋状态。
鉴别诊断 -- 闭锁综合 征
– 表现 意识清楚，能 用瞬目或眼球的垂直 运动表示意愿，但不 语、表情淡漠、吞咽 不能，四肢无主动运 动。 – 有正常的睡眠周期 – 病变部位 桥脑基底部， 皮质脑桥束和皮质脊 髓束受损引起 – EEG 正常
• 鉴别诊断 -- 晕厥
– 是由于大脑一时性、广泛性供血不足，导致 大脑抑制状态，而引起的短暂的意识丧失。 –临床表现急性起病，多数晕厥前1分钟左右 出现前驱症状（眩晕、恶心、苍白、出汗、 四肢无力），很快发生意识丧失，NSPE瞳 孔散大，光反射、角膜反射消失。持续2~3 分钟左右，以后恢复正常。
• ②谵妄状态delirium state，
• 又叫急性精神错乱acute confusional states – 意识内容的清晰度下降 表现在简单心理 活动保持，对环境的认知能力下降，注意 力不集中， – 睡眠觉醒周期紊乱 定向力障碍，把白 天当黑夜 – 精神运动性行为异常 明显的错觉、幻觉、 妄想，病人紧张、恐惧、兴奋不安，多有 冲动性行为或伤人、自伤。 – 多数伴有躯体疾病（急性谵妄状态见于高 热、中毒；慢性谵妄状态如慢性酒精中毒）
– – – – – 意识清楚 瞳孔缩小，对光反应存在 眼前庭反射存在，角膜反射存在 共济失调性呼吸或呼吸骤停 四肢迟缓型瘫痪
昏迷的定位诊断
• 全脑功能衰竭
– – – – – 深度昏迷 瞳孔扩大，对光反应消失 眼球运动和脑干反射全部消失 共济失调性呼吸或呼吸停止 四肢迟缓型瘫痪或无反应
昏迷的定性诊断
昏迷的诊断与处理
河北医科大学第二医院 神经内科 王惠娟
目的
• 了解昏迷的解剖基础 • 掌握意识障碍的分类、表现 • 掌握不同原因意识障碍的处理
一、基本概念
意识 consciousness 意识障碍 disorders consciousness 昏迷 coma
意识 consciousness
• 医学上意识存在的含义： • 能合理判断自身和周围环境，并对自身和周围 环境能产生基本反应的觉醒状态。包括觉醒状 态和意识内容 • 意识内容：包括记忆、思维、定向及情感，是 人与外界环境保持联系的机敏力。是高级的皮 质活动，此功能取决于大脑半球的完整性。 • 觉醒状态：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态， 属于皮质下激活系统的功能。
• 延髓病损 • 全脑功能衰竭
四、昏迷的定位诊断
• 大脑皮质及皮质下病损 判定条件
急性双侧大脑皮质病变引起急性意识障碍，轻者意识模糊、谵妄或精神 错乱，严重者去皮质状态。
具体表现
– 醒状昏迷或昏迷 – 瞳孔大小正常，光反应存在，除麻醉剂、莨菪碱 类药物中毒时，才会出现瞳孔缩小或扩大 – 头眼反射抑制或存在，眼前庭反射存在 – 呼吸可正常或叹气样呼吸 – 去皮质强直，或肢体部分运动，或回缩逃避
昏迷的定性诊断
慕下病损昏迷临床特点
– 昏迷前有小脑或下位脑干的定位体征和高颅压症 状，或急性昏迷而缺乏大脑半球的定位体征 – 昏迷时有双侧脑桥受损或上位脑干功能障碍 – 脑功能具有自下而上，上行性恶化规律 – CT有阳性发现或CSF异常
觉醒系统－非特异性上行投射系
• 上行网状激活系 ascending reticular activating system ， ARAS • 上行网状抑制系 ascending reticular inhibiting system， ARIS
•觉醒系统－非特异性上行投射系
• ARAS
位于脑干中轴两旁，包括延髓中央部， 桥脑、中脑背侧部，丘脑非特异性核团。 弥散投射到皮质。 递质为aRch，NE，DA ARAS是一个多突触的接替系统，容易受 药物影响而产生传导阻滞
C．持续植物状态 persistent vegetative state
– 表现 患者处于觉醒状态，无意识内容 活动，无自主性动作。 – 定义 即患者是一个不能交谈，没有恢 复希望的社会人，这种状态持续 3 月以上 即称持续植物状态，又叫植物人。 – 病变部位 皮质、皮质下、脑干或同时几 个部位受累。 – EEG 早期处于等电位，以后睡眠电位。
• 昏迷：coma 是最严重的意识障碍。其觉醒状态、意 识内容、躯体运动均完全丧失，强烈刺 激也不能唤醒。 • 通俗讲，昏迷是一种病理性睡眠，不能 叫醒。特征是闭眼、不语、无主动运动； 语言刺激无反应、机械刺激可以无反应 或可以引出无目的的反射运动（通过脊 髓或脑干反射通路）。
• 昏迷程度分类： • 浅昏迷；意识丧失，无主动运动，对疼 痛刺激可有防御反应。各种生理反射存 在。 • 深昏迷：强烈刺激也不能引起反应，肢 体呈迟缓状态。深浅反射均消失，生命 体征发生改变。 • 中度昏迷：介于浅昏迷与深昏迷中间的 过度状态。生命体征有改变，强烈刺激 可有反应，可伴有去脑强直。
• 联络区的细胞 接受特异性上 行投射系统的 侧枝纤维，并 发出纤维与效 应区的细胞联 系。 • 效应区的细胞 和大脑皮质存 在弥散的双向 密切联系。
觉醒系统－上行投射系统
• 特异的上行投射系 • 非特异性上行投射系
特异投射系统
• • • • • 浅感觉→脊髓丘系→ 深感觉→内侧丘系→ 听觉→外侧丘系→ 面部感觉→三叉丘系→ 视觉及内脏传导束→ 丘脑特定核团 → 内囊后肢 → 皮质特定感觉区 功能：引起特定感觉，并激发 大脑皮层发出传出冲动，对 意识觉醒能起一定作用，但 是单个传导束破坏对意识内 容不能产生大的影响
特殊的意识障碍
醒状昏迷：coma vigil 去皮质状态：apallic state 无动性缄默akinitic mutism 持续植物状态persistent vegetative state 鉴别 闭锁综合征（locked-in syndrome） 晕厥
醒状昏迷：coma vigil 意识内容丧失，而睡眠觉醒周期存在 或紊乱的源自文库种分离状态。 见于大脑皮质、白质广泛损害而延髓 功能存在。包括去皮质状态、无动缄默、 持续植物状态。 三者共同的特点：“无动无言”。
意识内容改变为主的意识障碍
• ①意识模糊confusion， • ②谵妄状态delirium state，
• ①意识模糊confusion，
是一种常见的意识障碍，又叫朦胧状态 （twilight state），觉醒与认知功能均有障碍， 表现为意识范围缩小。对一定范围内的各种 刺激能感知，并能作出相应反应，行为尚协 调，但由于意识范围缩窄，患者只关心目前 的事物，对总体状况不能把握。定向力差， 可产生错觉、幻觉。例如神游症、梦游症、 癫痫后、癔病等。
三、昏迷的解剖生理学基础
觉醒系统－网状结构的解剖位置
网状结构主要位于脑干被盖部
神经细胞间纤维联系
神经细胞间纤维联系
觉醒系统－网状结构的解剖特点
• 是各种大小不等的神经 元散在于错综复杂的纤 维网中。其细胞分为中 央的“效应区”（占整 个网状结构的2/3）；周 围的“联络区”
觉醒系统－网状结构的纤维联系
意识障碍 disorders consciousness
• 是指机体对环境和自身的知觉发生障碍 或人们赖以感知环境的那些精神活动发 生了障碍 • 包括：意识的清晰度下降（觉醒状态） 意识范围改变（意识内容）。
两者之间无严格界限，常相互重叠并存，但严重程度
可以不平行
二、意识障碍临床分类及临床表现
• 按觉醒状态不同分级 • 按意识内容改变分类 • 特殊的意识障碍
– 广泛中脑病损
昏迷的定位诊断
• 脑桥病损
（脑桥上2／3的背盖部有ARAS通过，脑桥内有眼交 感神经纤维，眼前庭反射通路和呼吸调整中枢、 长吸气中枢）
– – – – –
昏迷 双侧瞳孔针尖样缩小 眼前庭反射消失，角膜反射消失 长吸气式呼吸 四肢迟缓瘫痪
昏迷的定位诊断
• 延髓病损一般不出现昏迷，但是当形成 枕骨大孔疝可发生昏迷 • 枕骨大孔疝表现：
觉醒系统－非特异性上行投射系
• ARIS
包括桥脑腹侧网状结构，尾状核，丘脑下 部前区。 递质为5-HT。 受刺激===睡眠；破坏==失眠
觉醒系统－人体处于觉醒状态的生理过程
• 外界刺激 → 机体的感觉器官 → 神经冲动 → 脑 干的特异性投射系统 → 脑干网状结构的联络 区 → 激活效应区 → 丘脑的非特异性核团 → 弥 散投射到大脑皮质→皮质处于觉醒状态 • 同时部分神经冲动传至下丘脑后区和中脑中 央灰质 → 发放冲动反过来影响网状结构 → 大 脑皮质处于一定水平的兴奋性 • 此外上行网状抑制系统使皮质的兴奋性受到 控制和调节。
• B．无动性缄默akinitic mutism
– 表现 意识内容丧失（缄默不语，安静卧床，四 肢不动，痛刺激无逃避反应，貌似四肢瘫） – 觉醒睡眠周期保存（醒时眼球活动自若，眼球 有追物动作，但无表情活动，痛刺激无反应， 有EP、偏瘫） – 伴有自主神经功能紊乱，体温高、心率呼吸节 律不规则、多汗、尿便潴留或失禁 – 病变部位间脑或中脑、丘脑网状激活系统及前 额叶－－边缘系统损害，大脑皮质得不到足够 的兴奋冲动 – 疾病 脑炎、CVD、第三脑室占位、颅咽管瘤、 松果体瘤 – EEG 多为高幅波
昏迷的定位诊断
• 间脑病损和早期中央疝
间脑属于慕上半球内结构。丘脑左右各一分布在两个半球的白质内， 能进行粗糙的分析综合；眼交感神经中枢位于丘脑底部；ARAS位于间 脑中央部，发出纤维弥散投射到大脑皮质。一侧病损仅引起丘脑综合 征，一般不出现昏迷。 双侧丘脑病变时或中央疝出现昏迷 表现为：
– – – – –
• A．去皮质状态：apallic state
– 表现 意识内容完全丧失（对语言刺激无任何有意 识性反应，可伴去皮质强直，二便失禁） – 觉醒睡眠周期存在或紊乱（醒时睁眼若视，眼球无 目的的转动） – 皮质下植物神经机能保存（咀嚼、吞咽、T、P、R、 BP正常） – 病变部位双侧大脑皮质广泛损害，常常累及白质， 脑干功能存在。 – 疾病 见于脑外伤、脑炎、CVD、CO中毒、窒息、 心肺复苏后。 – EEG 多样，可表现为弥漫性中高幅慢波、低幅慢 波或电静息状态。
觉醒系统－人体处于觉醒状态的生理过程
• 上述的激活和抑制作用主要通过神经递 质来实现的。神经递质是：已酰胆碱、 去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、γ-氨 基丁酸等。这些递质的变化、递质间平 衡失调都会影响意识状态。
四、昏迷的定位诊断
• 大脑皮质及皮质下病损 • 间脑病损 • 中脑病损
• 脑桥病损
以觉醒状态改变为主的意识障碍
• 嗜睡：somnolence • 昏睡：stupor • 昏迷：coma
• 嗜睡：somnolence 患者处于病理性睡眠状态，可以被轻度 刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题， 但反应迟钝，回答问题简单而迟缓，停 止刺激又再入睡。 • 昏睡：stupor 熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可以唤 醒，但又很快再入睡，醒时回答问题含 糊或答非所问。