自发性脑出血诊疗指南 ppt课件
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➢ 早期血肿清除比当患者恶化时并没有显著的优势（IIb 类推荐，A 级证据；新增推荐内容）
➢ 进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生 命。
19
幕下血肿开颅手术
➢ 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 / 或 脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ 类推荐， B 级证据）；
➢ 单纯脑室外引流达不到治疗目标，不推荐以脑 室引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐， C 级证据；同上一版指南）
➢ 手术清除脑干血肿对很多病例是有害的。
20
脑出血去骨瓣减压术
➢ 伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣 减压术联合或不联合血肿清除术治疗以减少死 亡率：昏迷（GCS＜8分）、显著中线移位的大 面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效（IIb 类 推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
21
微创外科治疗
12
南）；
血压管理
➢ 高血压会使血肿扩大、血肿周边水肿、再出血和 其他器官受损
➢ 降低血压可能导致CPP下降，血肿周边组织缺血。
该怎么管理呢？
13
血压管理
➢ 对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没 有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 可能是安全的（I 类推荐，A 级证据）， 并可改善患者的功能预后（IIa 类推荐，B 级 证据；较上一版指南有修订）；
➢ 出现以下情况应考虑 ICP 监测和给予相应处理： ICH 患者 GCS 评分小于或等于8分、出现小脑幕 疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据 脑 血 流自动 调 节的情 况保 持脑 灌注 压在 50-70 mmHg 之间（Ⅱb 类推荐， C 级证据；同上一版 指南）；
➢ ICP 升高的 ICH 患者不应该给予类固醇激素治 疗（III 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。
➢ 使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用 内镜或与溶栓药物联用，这些方式的疗效尚不 明确（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指 南有修订）。
9
维生素K拮抗剂相关性脑出血
➢ 停用VKA，使用PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR更为 迅速，作为首选考虑（ Ⅱb类推荐，B级证据 ）； 并静脉应用维生素K（Ⅰ类证据，C级推荐）。
➢ rFⅦa并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低INR， 但不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推 荐常规应用rFⅦa（ Ⅲ 类推举，C级证据）。
➢ 有效的病情评估：病史，体格检查和诊断，实验 室检查。
➢ 必要的急救措施:强调早期血压控制、纠正凝血异 常。
5
影像学检查
➢ 神经影像学检查是必须的，CT和MRI都是很好的选 择，但急诊MRI在大多数情况下无法实现。
➢ 筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点： 平扫CT混杂密度（斑点状低密度影）、增强CT扫 描和CT血管造影发现造影剂外溢到血肿内（点征） 是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。
➢ 维生素K只能作为其他更加迅速治疗的辅助。
10
新型抗凝药物相关性脑出血
➢ 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用 FEIBA （FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。如果患者在发病前 2 小时内服 用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑 使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液 透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内 容）；
➢ 对于收缩压 >220 mmHg 的 ICH 患者，在持续 性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积 极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，C 级证据； 新增推荐内容） 。
14
15
颅内压监测和治疗
➢ 对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴 意识水平下降的患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据； 较上一版指南有修订）；
AHA/ASA
自发性脑出血诊疗指南
1
主要内容推荐：
2
3
院前急救
➢ 提供呼吸和循环支持 ➢ 尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位 ➢ 了解发病时间和病史，用药情况 ➢ 预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者
4
急诊室管理
➢ 急诊室有治疗ICH患者的准备或者具有快速转移 ICU患者至专门的诊疗中心的预案
➢ 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼
精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增推
荐内容）；
Байду номын сангаас
11
抗血小板药物相关性脑出血
➢ 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血 小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；
➢ 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选 的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险， 且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指
➢ 进一步筛选有无继发性颅内出血的病因：CT血管 成像、增强CT、增强MRI、MR血管成像。
6
ICH评分
7
8
止血、凝血异常、抗血小板药物
➢ 识别凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要； 对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者，先 纠正这些异常。
➢ 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者 应该适当补充凝血因子或血小板（I类推荐，C级 证据）
17
外科治疗
➢ ICH患者外科手术治疗作用仍有争议。 ➢ 早期手术可以解除血肿的占位效应、降低颅内
压、减少周围脑组织的中毒反应。 ➢ 外科手术的指征可简单理解为（能让病人从外
科治疗中获益）：中青年ICH患者，血肿较大， 脑疝风险高，不适宜保守治疗者。
18
幕上血肿开颅手术
➢ 对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术的有效性尚不明 确（Ⅱb 类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）
16
脑室出血
➢ 急诊室有治疗ICH患者的准备或者具有快速转 移ICH患者至专门的诊疗中心的预案。
➢ 单纯脑室外引流往往难以达到效果，尽管脑室 内注射 r-tPA 的并发症发生率相对较低，但 是这种治疗方法的有效性和安全性仍不清楚 （Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有 修订）；
➢ IVH 内镜治疗的有效性尚不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；新增推荐内容）。
➢ 进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生 命。
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幕下血肿开颅手术
➢ 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 / 或 脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ 类推荐， B 级证据）；
➢ 单纯脑室外引流达不到治疗目标，不推荐以脑 室引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐， C 级证据；同上一版指南）
➢ 手术清除脑干血肿对很多病例是有害的。
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脑出血去骨瓣减压术
➢ 伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣 减压术联合或不联合血肿清除术治疗以减少死 亡率：昏迷（GCS＜8分）、显著中线移位的大 面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效（IIb 类 推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
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微创外科治疗
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南）；
血压管理
➢ 高血压会使血肿扩大、血肿周边水肿、再出血和 其他器官受损
➢ 降低血压可能导致CPP下降，血肿周边组织缺血。
该怎么管理呢？
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血压管理
➢ 对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没 有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 可能是安全的（I 类推荐，A 级证据）， 并可改善患者的功能预后（IIa 类推荐，B 级 证据；较上一版指南有修订）；
➢ 出现以下情况应考虑 ICP 监测和给予相应处理： ICH 患者 GCS 评分小于或等于8分、出现小脑幕 疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据 脑 血 流自动 调 节的情 况保 持脑 灌注 压在 50-70 mmHg 之间（Ⅱb 类推荐， C 级证据；同上一版 指南）；
➢ ICP 升高的 ICH 患者不应该给予类固醇激素治 疗（III 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。
➢ 使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用 内镜或与溶栓药物联用，这些方式的疗效尚不 明确（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指 南有修订）。
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维生素K拮抗剂相关性脑出血
➢ 停用VKA，使用PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR更为 迅速，作为首选考虑（ Ⅱb类推荐，B级证据 ）； 并静脉应用维生素K（Ⅰ类证据，C级推荐）。
➢ rFⅦa并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低INR， 但不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推 荐常规应用rFⅦa（ Ⅲ 类推举，C级证据）。
➢ 有效的病情评估：病史，体格检查和诊断，实验 室检查。
➢ 必要的急救措施:强调早期血压控制、纠正凝血异 常。
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影像学检查
➢ 神经影像学检查是必须的，CT和MRI都是很好的选 择，但急诊MRI在大多数情况下无法实现。
➢ 筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点： 平扫CT混杂密度（斑点状低密度影）、增强CT扫 描和CT血管造影发现造影剂外溢到血肿内（点征） 是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。
➢ 维生素K只能作为其他更加迅速治疗的辅助。
10
新型抗凝药物相关性脑出血
➢ 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用 FEIBA （FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。如果患者在发病前 2 小时内服 用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑 使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液 透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内 容）；
➢ 对于收缩压 >220 mmHg 的 ICH 患者，在持续 性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积 极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，C 级证据； 新增推荐内容） 。
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颅内压监测和治疗
➢ 对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴 意识水平下降的患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据； 较上一版指南有修订）；
AHA/ASA
自发性脑出血诊疗指南
1
主要内容推荐：
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院前急救
➢ 提供呼吸和循环支持 ➢ 尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位 ➢ 了解发病时间和病史，用药情况 ➢ 预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者
4
急诊室管理
➢ 急诊室有治疗ICH患者的准备或者具有快速转移 ICU患者至专门的诊疗中心的预案
➢ 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼
精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增推
荐内容）；
Байду номын сангаас
11
抗血小板药物相关性脑出血
➢ 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血 小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；
➢ 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选 的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险， 且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指
➢ 进一步筛选有无继发性颅内出血的病因：CT血管 成像、增强CT、增强MRI、MR血管成像。
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ICH评分
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止血、凝血异常、抗血小板药物
➢ 识别凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要； 对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者，先 纠正这些异常。
➢ 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者 应该适当补充凝血因子或血小板（I类推荐，C级 证据）
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外科治疗
➢ ICH患者外科手术治疗作用仍有争议。 ➢ 早期手术可以解除血肿的占位效应、降低颅内
压、减少周围脑组织的中毒反应。 ➢ 外科手术的指征可简单理解为（能让病人从外
科治疗中获益）：中青年ICH患者，血肿较大， 脑疝风险高，不适宜保守治疗者。
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幕上血肿开颅手术
➢ 对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术的有效性尚不明 确（Ⅱb 类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）
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脑室出血
➢ 急诊室有治疗ICH患者的准备或者具有快速转 移ICH患者至专门的诊疗中心的预案。
➢ 单纯脑室外引流往往难以达到效果，尽管脑室 内注射 r-tPA 的并发症发生率相对较低，但 是这种治疗方法的有效性和安全性仍不清楚 （Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有 修订）；
➢ IVH 内镜治疗的有效性尚不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；新增推荐内容）。