社区高血压病例的管理

– 按规定随访
危险情况评估
• 意识状况 • 提示危险的主诉
– – – – – 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍
• 提示危险的体征
– 强迫体位 – 心肺体征 – 肢体水肿
血压评估
• 收缩压≥180mmHg • 舒张压≥110mmHg
– – 紧急情况，观察 选择转诊
二、高血压合并糖尿病
• 早期、严格控制血压 • 血压水平
– 血压在130-139／85-89mmHg时，开始药物治疗。
– 130mmHg/舒张压80mmHg – 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。
• 药物治疗原则：
• 早期进行非药物治疗
– 常须联合用药 – 噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少 心血管事件 – ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 – 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制 原则
分类
• 依据：
– 参考“中国高血压诊断治疗指南” – 根据社区卫生服务机构的特点 – 依据血压控制情况
• 类别
– 血压控制满意 – 血压控制差
血压控制满意
• 收缩压<140mmHg 且 舒张压<90mmHg
– 既往未被确诊为高血压患者 – 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
• • • 血压正常，无药物不良反应和并发症出现 血压正常，有药物不良反应 血压正常，出现并新发症或原并发症加重
– 血容量过多 – 血管张力增加 – 心输出量上升
高血压处理原则
高血压的危险
• • • • 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他
社区高血压病例管理初诊流程图
社区高血压病例管理随访流程图
高血压病例的筛查与管理
• 普通人群的筛查
– 年龄大于35岁的居民 – 有条件的任何成人
• 确诊高血压病例的管理
收缩压≥180 mmHg 和/或舒张压≥110 mmHg
• 判断是否出现急性并发症
– – – – – 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 急性心肌梗死
• 立即转诊至有急诊条件的上级医院
社区高血压病例管理规范
高血压特殊人群的治疗
一、老年高血压
• 平缓降压，提倡给予长效制剂， • 根据耐受情况降压
•
– – –
急性脑血管病
适当控制血压 血压 在160/100mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊
六、高血压合并肾脏损害
• 互为因果 • 药物治疗原则：
– 常需联合用药 – 当血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI – 血肌酐>3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α 受体阻滞剂、β受体阻滞剂。 – 24小时蛋白尿>1g时，血压应控制在125/75mmHg – 重度患者须合用袢利尿 – 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患 者高血压控制原则
– – 双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.5～50毫克/日 分1～2 次服 寿比山（吲哒帕胺）2.5～5毫克 每日一次（晨起服） 倍他乐克 25～100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.5～5毫克 每日一次 降压片 1～2片 每日1～3次 降压零号 5～10毫克 每日1次
• •
次选药物：β受体阻滞剂
• • •
– –
–
互为因果关系 高血压加重心衰 药物治疗：
症状少者用ACEI和β受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和 醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上心 力衰竭患者高血压控制原则
五、高血压合并脑血管病
•
– –
非急性脑血管疾病患者
降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下
血压控制不满意
•
– –
• • •
180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg
既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
血压不满意，无药物不良反应和并发症出现 血压不满意，有药物不良反应 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重
处理总则
•
–
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120 mmHg，和或有明 确的高血压脑病、急性左心衰竭 • 镇静、吸氧 • 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入 （50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体 中，每分钟15滴，避光输入） • 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况 • 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） • 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 • 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 • 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性
• 随访
– 社区医生在规定时间内对患者进行随访 – 询问其在上级医院的就诊情况 – 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
• 立即转诊
– 防止病人出现急性并发症
• • • • 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外
– 安全转诊
• 必要的抢救设施 • 必要的人员配备 • 急救车
– – – 可耐受的患者应降至140/90mmHg以下 舒张压不宜低于60mmHg。 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在 130/85mmHg
长效制剂的用法
• • • • • 第一天5mg--------------------2.5mg 第二天2.5+5=7.5mg-------3.75mg 第三天3.75+5=8.75mg---4.375 …… 第n天5+5=10mg------------5mg
社区慢性病病例管理的出发点
1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有 侧重，职责不同。 2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。 对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预， 督促其改变不良的生活行为。 4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降 低管理成本。 5、强调科学性、有效性和可行性并重。
• 家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括 四个环节： 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。
社区高血压病例管理技术
血压及高血压
• 血压的形成
– 血容量 – 血管张力 – 心输出量
• 高血压的形成
七、妊娠高血压
• 定义
– 妊娠20周后孕妇，血压≥140/90mmHg – 或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。至少测量两次 血压，应间隔6小时 – 妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗 – 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受 体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用） – 使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊， 可以用于妊娠后期） – 禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑 酮、维拉帕米 – 发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
二、收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg • 有合并症的患者： – 合并心脏意外的病人：
– 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于 160mmHg水平 – 可疑动脉夹层的患者，
– – – –
再次：复合制剂
收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的老年高血压患者
• 首选药物：利尿剂 • 次选药物：钙离子拮抗剂
– 心痛定 – 尼群地平
• 再次：ACEI类
– 卡托普利
收缩压160~179 mmHg或舒张压 100~109 mmHg
• 联合用药
– 利尿剂：双氢克尿塞 – β受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者 选其一） – 钙拮抗剂：心痛定 – ACEI：卡托普利
处理（2）——此次血压控制差
• 既往未确诊为高血压
– 分析原因 – 观察三天复查 – 确定转诊与否
• 既往被确诊为高血压
– 分析用药情况 – 观察药物不良反应 – 观察并发症
处理（3）——其他
•
•
合并症处理
– 根据相关疾病诊疗规范管理
告诉与教育
– 告知
• • • • 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素 下次随访的时间。 管理您的医生是我。
三、高血压合并冠心病
• 再梗和猝死率高 • 药物选择：
– 稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙 拮抗剂； – 急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和 ACEI； – 心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛 固酮拮抗剂 – 具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠 心病患者高血压控制原则。
四、高血压合并心力衰竭
脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔 出血 短暂性脑缺 血发作 （TIA） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉 血运重建 充血性心 力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾 病 肾功能衰 竭 急、慢性 肾炎 血管疾病 夹层动脉 瘤 症状性动 脉疾病 眼部疾病 视网膜出 血或渗出 视乳头水 肿 白内障 肝脏疾病 脂肪肝
• • •
有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标
处理（4）——警示
• 告诉患者如有下列异常须立即复诊
– – – – – – 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行
建立健康档案，填写记录表
• 个人一般情况表