第十八章腹腔镜肝脏手术

第十八章腹腔镜肝脏手术

腹腔镜肝脏外科是从诊断性腹腔镜检查及肝活检开始的。腹腔镜胆囊切除术的开展，实现了腹腔镜技术从主要应用于疾病诊断发展成为外科疾病的手术治疗这样一个飞跃。腹腔镜技术也开始在肝脏外科的各个领域得到广泛应用。腹腔镜肝囊肿开窗引流治疗寄生虫性或非寄生虫性肝囊肿是开展最多的腹腔镜肝脏外科手术。可见腹腔镜肝脓肿引流术的散在文献报告。腹腔镜肝切除术近年已从边缘性楔型切除、肝左外叶切除发展为解剖性、大范围肝切除。一些学者还尝试了腹腔镜责门食道周围去血管术治疗食道静脉曲张出血。本章最后简要介绍笔者在纽约Mount Sinai医学中心完成的肝血流出道阻断后腹腔镜肝切除的研究。

第一节腹腔镜肝切除术

随着腹腔镜仪器设备和技术的不断改进，使腹腔镜肝切除这一高难度手术成为可能。最早开展的腹腔镜肝切除主要是切除肝脏边缘的小肿块。继之发展成为肝左外叶切除、解剖性肝切除以及大范围的肝切除。l992年Gagner首先报告了腹腔镜肝部分切除术。意大利罗马的Hüscher教授完成了各种类型的腹腔镜肝切除术50余例，成为世界上运用腹腔镜技术进行肝切除最多的作者。

一、术前准备

病人术前应该进行详尽的检查。首先是影像学检查，明确诊断及肝肿瘤的部位，了解腹腔镜切除的可行性，评估手术中可能遇到的困难。其次是肝功能和全身情况检查，了解病人是否能承受手术。腹腔镜肝切除术的禁忌证应与常规手术相同。术前应给予保肝药物、足量维生素、葡萄糖，纠正低蛋白血症。术前l日开始给予抗生素。

二、手术技术

(一)麻醉与监测

麻醉方法采用气管插管全麻。建立中心静脉和动脉插管，术中监测中心静脉压和动脉血压，并连续心电图、血氧饱和度以及潮气末C02分压监测。系列动脉血气分析可提供病人更精确的氧合和酸碱平衡状态。还应监测气道压，以防止因控制呼吸正压过高而引起的呼吸道气压伤。术前半小时给予第三代头孢菌素预防感染。

(二)腹腔镜肝切除的特殊器械与辅助设备

除了完整的一套腹腔镜手术设备外，腹腔镜肝切除还应具备下列器械和设备：

1．30°角腹腔镜以提供较为广泛的视野。

2．腹壁提起装置一些复杂的大范围的肝切除需用非气腹技术完成。

3．腹腔镜超声有些肿瘤不突出于肝表面。腹腔镜手术时，不能像常规手术一样靠手的触觉判断肿瘤的位置和界限。腹腔镜超声是判断肿瘤部位、界限的有利工具。

4．腹腔镜多普勒超声可以用于判断大血管的位置、门静脉有无瘤栓等。

5．超声刀术中用于分离肝内小的血管和胆管，减少术中出血。

6．腹腔镜用氩气刀用于肝断面止血。

7．腹腔镜用纤维蛋白胶喷头用于肝断面止血和一些不便使用电凝或氩气束凝固的部位止血。

8．手助腹腔镜手术袖套(hand—assisted sleeve) 利用手助技术可以完成许多复杂的腹腔镜肝切除术。

9．微波组织凝固器用于切肝前肝预定切线固化。

(三)病人体位与设备布局

患者取平卧位，头部略抬高，两腿分开。术者站于患者两腿之间。洗手护士站于患者左侧。持镜者站于患者右侧。另一助手站立于患者左侧。两个监视器及腹腔镜设备位于患者头侧。高频电刀、超声刀、氩气刀等设备分别放置于患者两侧。如果病灶位于右后叶，患者则需置于左侧斜位。

(四)套管位置

本术式需用5个12 mm套管。沿脐平面向头侧略呈弧形排列。脐下缘套管用于放置腹腔镜；其他套管分别位于两侧腋中线和病人平卧于手术台，两腿分开，头部抬高术者站腋前线。如果需用非气腹装置，则经上中腹立于病人两腿之间，持镜者站立于病人右侧，助手站做一直切口。该切口有时用于放置肝门约束立于病人左侧，建议使用两个监视器带(Pringle技术)。

(五)手术步骤

建立气腹后，于腹腔内置入30°腹腔镜，全面探查腹腔。了解有无腹腔内转移、温氏孔情况以及肿块切除的可能性。用腹腔镜超声探查肿块的范围及与大血管和肝门的关系。用彩色多普勒超声检查门静脉、肝静脉血流、有无瘤栓及与肿块的位置关系。如果病灶位于边缘或左外叶，可以完全用腹腔镜技术切除。如果拟行右半肝或大范围肝切除，则需行腹腔镜辅助的技术完成手术(非气腹技术)。这时需要做一6 cm正中切口，置入腹壁提起装置。也可于右上腹置入手助袖套，用手助技术完成手术。

1．左肝切除腹腔镜分离同开腹手术。肝圆韧带用腔内用直线型组织钉合器离断。肝镰状韧带、三角韧带和冠状韧带分别用电凝或超声刀离断。打开肝胃韧带，显露温氏孔。这时可置入较细的橡皮管环绕肝门管道，放置到位后，束紧橡皮管，用钛夹暂时夹闭，以阻断肝门。阻断肝门后可使术中出血显著减少。即使肝硬变病人也能耐受1小时以上。

肝组织分离可采用两种方式：一种是直接切肝，另一种是游离、控制欲切肝段血管后再行切肝。切肝前可以用微波沿预定切线进行凝固固化，可以显著减少切肝时出血。肝实质密度正常时，可以使用Kelly钳挤碎无血管的肝组织。肝硬变时肝脏密度增加，宜用超声刀进行分离。水分离枪分离对肝硬变的肝脏无济于事。无论用那种分离技术，遇到较小血管时，用超声刀离断；遇较大血管或胆管时，用组织钉合器离断(需用白色血管用钉仓)。用Babcock 钳将肝左、右叶分别牵开。进一步分离，显露至第二肝段的血管。将这些血管两端置钛夹后剪断。仔细寻找肝左静脉，用钛夹夹闭，或用组织钉合器离断。处理肝左静脉需小心谨慎。因为一旦撕裂该静脉，腹腔内高压的C02气体会随撕裂的肝静脉进入下腔静脉，导致气体栓塞。

肝叶切除完成后，肝断面用氩气束凝固止血。氩气流量为4 L／min，输出功率100W～200W。应用氩气刀可以对肝断面进行彻底电凝止血，其上的焦痂不会脱落而导致再出血。在使用氩气刀凝固肝断面时，必须注意观察腹内压，必要时打开套管阀门放气减压。肝断面也可以喷涂纤维蛋白胶止血。广州倍特生物技术公司已经推出腹腔镜手术专用的喷涂套件。

肝断面彻底止血后，松开肝门阻断带。将标本置于标本袋中取出，防止污染皮肤。于肝断面放置引流，可于24小时后取出。

2．右肝切除经腹腔镜探查确认病灶可以切除后，依次离断肝圆韧带、镰状韧带、右三角和冠状韧带。用超声刀将右肝从膈肌游离。用超声刀游离肝上与下腔静脉交界处，靠近腔静脉时用腹腔镜用花生米剥离器轻轻分离。夹闭血管蒂前，要先行血管多普勒检查。

同左肝切除一样，肝实质分离可以用两种方式之一：直接劈开肝实质，遇血管后再做相应处理；或者先游离、离断拟切除肝段血管，再切除肝脏。后一种方式需要解剖 Calot三角，经胆囊管追寻到胆总管，并找到肝右胆管。从肝动脉向上找到肝右动脉。用组织钉合器离断相应肝动脉和门静脉分支。将右肝管游离后，两边置钛夹后剪断。靠胆总管的断端再用套扎器(endoloop)套扎。