第十八章腹腔镜肝脏手术

第十八章腹腔镜肝脏手术
腹腔镜肝脏外科是从诊断性腹腔镜检查及肝活检开始的。

腹腔镜胆囊切除术的开展，实现了腹腔镜技术从主要应用于疾病诊断发展成为外科疾病的手术治疗这样一个飞跃。

腹腔镜技术也开始在肝脏外科的各个领域得到广泛应用。

腹腔镜肝囊肿开窗引流治疗寄生虫性或非寄生虫性肝囊肿是开展最多的腹腔镜肝脏外科手术。

可见腹腔镜肝脓肿引流术的散在文献报告。

腹腔镜肝切除术近年已从边缘性楔型切除、肝左外叶切除发展为解剖性、大范围肝切除。

一些学者还尝试了腹腔镜责门食道周围去血管术治疗食道静脉曲张出血。

本章最后简要介绍笔者在纽约Mount Sinai医学中心完成的肝血流出道阻断后腹腔镜肝切除的研究。

第一节腹腔镜肝切除术
随着腹腔镜仪器设备和技术的不断改进，使腹腔镜肝切除这一高难度手术成为可能。

最早开展的腹腔镜肝切除主要是切除肝脏边缘的小肿块。

继之发展成为肝左外叶切除、解剖性肝切除以及大范围的肝切除。

l992年Gagner首先报告了腹腔镜肝部分切除术。

意大利罗马的Hüscher教授完成了各种类型的腹腔镜肝切除术50余例，成为世界上运用腹腔镜技术进行肝切除最多的作者。

一、术前准备
病人术前应该进行详尽的检查。

首先是影像学检查，明确诊断及肝肿瘤的部位，了解腹腔镜切除的可行性，评估手术中可能遇到的困难。

其次是肝功能和全身情况检查，了解病人是否能承受手术。

腹腔镜肝切除术的禁忌证应与常规手术相同。

术前应给予保肝药物、足量维生素、葡萄糖，纠正低蛋白血症。

术前l日开始给予抗生素。

二、手术技术
(一)麻醉与监测
麻醉方法采用气管插管全麻。

建立中心静脉和动脉插管，术中监测中心静脉压和动脉血压，并连续心电图、血氧饱和度以及潮气末C02分压监测。

系列动脉血气分析可提供病人更精确的氧合和酸碱平衡状态。

还应监测气道压，以防止因控制呼吸正压过高而引起的呼吸道气压伤。

术前半小时给予第三代头孢菌素预防感染。

(二)腹腔镜肝切除的特殊器械与辅助设备
除了完整的一套腹腔镜手术设备外，腹腔镜肝切除还应具备下列器械和设备：
1．30°角腹腔镜以提供较为广泛的视野。

2．腹壁提起装置一些复杂的大范围的肝切除需用非气腹技术完成。

3．腹腔镜超声有些肿瘤不突出于肝表面。

腹腔镜手术时，不能像常规手术一样靠手的触觉判断肿瘤的位置和界限。

腹腔镜超声是判断肿瘤部位、界限的有利工具。

4．腹腔镜多普勒超声可以用于判断大血管的位置、门静脉有无瘤栓等。

5．超声刀术中用于分离肝内小的血管和胆管，减少术中出血。

6．腹腔镜用氩气刀用于肝断面止血。

7．腹腔镜用纤维蛋白胶喷头用于肝断面止血和一些不便使用电凝或氩气束凝固的部位止血。

8．手助腹腔镜手术袖套(hand—assisted sleeve) 利用手助技术可以完成许多复杂的腹腔镜肝切除术。

9．微波组织凝固器用于切肝前肝预定切线固化。

(三)病人体位与设备布局
患者取平卧位，头部略抬高，两腿分开。

术者站于患者两腿之间。

洗手护士站于患者左侧。

持镜者站于患者右侧。

另一助手站立于患者左侧。

两个监视器及腹腔镜设备位于患者头侧。

高频电刀、超声刀、氩气刀等设备分别放置于患者两侧。

如果病灶位于右后叶，患者则需置于左侧斜位。

(四)套管位置
本术式需用5个12 mm套管。

沿脐平面向头侧略呈弧形排列。

脐下缘套管用于放置腹腔镜；其他套管分别位于两侧腋中线和病人平卧于手术台，两腿分开，头部抬高术者站腋前线。

如果需用非气腹装置，则经上中腹立于病人两腿之间，持镜者站立于病人右侧，助手站做一直切口。

该切口有时用于放置肝门约束立于病人左侧，建议使用两个监视器带(Pringle技术)。

(五)手术步骤
建立气腹后，于腹腔内置入30°腹腔镜，全面探查腹腔。

了解有无腹腔内转移、温氏孔情况以及肿块切除的可能性。

用腹腔镜超声探查肿块的范围及与大血管和肝门的关系。

用彩色多普勒超声检查门静脉、肝静脉血流、有无瘤栓及与肿块的位置关系。

如果病灶位于边缘或左外叶，可以完全用腹腔镜技术切除。

如果拟行右半肝或大范围肝切除，则需行腹腔镜辅助的技术完成手术(非气腹技术)。

这时需要做一6 cm正中切口，置入腹壁提起装置。

也可于右上腹置入手助袖套，用手助技术完成手术。

1．左肝切除腹腔镜分离同开腹手术。

肝圆韧带用腔内用直线型组织钉合器离断。

肝镰状韧带、三角韧带和冠状韧带分别用电凝或超声刀离断。

打开肝胃韧带，显露温氏孔。

这时可置入较细的橡皮管环绕肝门管道，放置到位后，束紧橡皮管，用钛夹暂时夹闭，以阻断肝门。

阻断肝门后可使术中出血显著减少。

即使肝硬变病人也能耐受1小时以上。

肝组织分离可采用两种方式：一种是直接切肝，另一种是游离、控制欲切肝段血管后再行切肝。

切肝前可以用微波沿预定切线进行凝固固化，可以显著减少切肝时出血。

肝实质密度正常时，可以使用Kelly钳挤碎无血管的肝组织。

肝硬变时肝脏密度增加，宜用超声刀进行分离。

水分离枪分离对肝硬变的肝脏无济于事。

无论用那种分离技术，遇到较小血管时，用超声刀离断；遇较大血管或胆管时，用组织钉合器离断(需用白色血管用钉仓)。

用Babcock 钳将肝左、右叶分别牵开。

进一步分离，显露至第二肝段的血管。

将这些血管两端置钛夹后剪断。

仔细寻找肝左静脉，用钛夹夹闭，或用组织钉合器离断。

处理肝左静脉需小心谨慎。

因为一旦撕裂该静脉，腹腔内高压的C02气体会随撕裂的肝静脉进入下腔静脉，导致气体栓塞。

肝叶切除完成后，肝断面用氩气束凝固止血。

氩气流量为4 L／min，输出功率100W～200W。

应用氩气刀可以对肝断面进行彻底电凝止血，其上的焦痂不会脱落而导致再出血。

在使用氩气刀凝固肝断面时，必须注意观察腹内压，必要时打开套管阀门放气减压。

肝断面也可以喷涂纤维蛋白胶止血。

广州倍特生物技术公司已经推出腹腔镜手术专用的喷涂套件。

肝断面彻底止血后，松开肝门阻断带。

将标本置于标本袋中取出，防止污染皮肤。

于肝断面放置引流，可于24小时后取出。

2．右肝切除经腹腔镜探查确认病灶可以切除后，依次离断肝圆韧带、镰状韧带、右三角和冠状韧带。

用超声刀将右肝从膈肌游离。

用超声刀游离肝上与下腔静脉交界处，靠近腔静脉时用腹腔镜用花生米剥离器轻轻分离。

夹闭血管蒂前，要先行血管多普勒检查。

同左肝切除一样，肝实质分离可以用两种方式之一：直接劈开肝实质，遇血管后再做相应处理；或者先游离、离断拟切除肝段血管，再切除肝脏。

后一种方式需要解剖 Calot三角，经胆囊管追寻到胆总管，并找到肝右胆管。

从肝动脉向上找到肝右动脉。

用组织钉合器离断相应肝动脉和门静脉分支。

将右肝管游离后，两边置钛夹后剪断。

靠胆总管的断端再用套扎器(endoloop)套扎。

完成肝门游离后，应改为腹腔镜辅助的操作，并用腹壁提起装置把腹壁提起进行操作。

目的是防止肝右静脉系统撕裂后出现气体栓塞。

为了减少肝实质分离时的出血量，只要有可能，就应该阻断肝门。

如前所述，间断放松肝门阻断带可使肝门阻断时问超过1小时。

所有肝切面上的小血管都可以用钛夹夹闭。

大的血管和胆管需用腹腔镜用线性组织钉合器离断。

肝门不游离切肝时，用花生米剥离器分离右肝静脉，在无张力状态下用钉合器钉合、切断。

这种方法可以清楚地看到下腔静脉以及肝静脉与下腔静脉汇合的情况。

也可以在邻近下腔静脉处肝实质外缝扎肝静脉，这样比较安全，不至于撕破肝静脉。

在切肝过程中注意避免过度牵拉肝脏，以免压迫下腔静脉引起血液回流减少，或张力过大，撕裂肝静脉。

在气腹状态下，高压的C02可以随撕裂的肝静脉进入血循环，引起气体栓塞。

将肝脏完全游离后，把切除的标本置于一塑料袋中，扩大切口后从腹腔取出。

肝断面处理方法同前所述。

3．肝楔形切除如果病灶位于第Ⅲ～Ⅵ肝段，并且靠近肝边缘，可以直接用线性订合器钉合、切除。

无需游离肝周围韧带。

对较大、或多发性病灶，则需要正规的肝段切除，或大范围肝楔形切除。

此时往往需要阻断肝门，离断肝胃韧带。

用超声刀和切割吻合器进行分离。

对小的血管或胆管，仅需夹闭残留肝侧，切除面无需处理。

遇第Ⅳ肝段较大病灶时需要离断肝圆韧带和镰状韧带。

而位于第Ⅱ或第Ⅶ肝段的病灶，则需分别离断左或右三角韧带。

(六)术后处理
术后3天内病人应置于ICU病房严密观察病情变化。

注意监测肝功能改变，评估残留肝脏功能代偿情况。

充分估计较长时问肝门阻断对肝功能的损害。

术后初期每日应检查血细胞和血小板计数、凝血情况与血清和尿电解质水平。

每日给予10％葡萄糖溶液，并加适量胰岛素。

高支链氨基酸注射液可望改善机体应激状态造成的对氨基酸代谢的不良影响，改善肝功能。

仅在患者凝血机制异常时才考虑给予新鲜冰冻血浆制品。

虽然尚有争论，但一般认为肝切除后应给予适量白蛋白制品。

抗生素使用时间应适当延长，最好给予第三代头孢菌素。

术后次日可开始进食。

三、对腹腔镜肝切除术的评价
腹腔镜肝切除术除了具有同开腹肝切除共同具有的手术难度外，还面临肝静脉撕裂后气体栓塞以及标本取出两个主要技术困难。

术中止血也比开腹手术困难。

因此属于难度较大的腹腔镜手术。

目前腹腔镜肝切除还多限于边缘病灶的楔形切除。

首先报告腹腔镜肝切除大宗病例的是意大利罗马的Hüscher教授。

他于1998年报告38例腹腔镜肝切除的资料。

其中5例楔形切除、ll例肝段切除、l0例正规左半肝切除、1例扩大左半肝切除、5例两个肝段切除、5例正规右半肝切除、1例扩大右半肝切除。

其中中转开腹手术2例。

所选病例中包括肝良性或恶性肿瘤，Caroli病等。

该组病例中平均手术时间为l89分钟(110分钟。

285分钟)；术中出血380 ml(100 ml～1200 m1)；肝门阻断时问44分钟(20分钟～80分钟)。

术后平均住院10天。

术后并发症发生率为43％，包括胸腔积液或感染、胆瘘以及穿刺点血肿。

腹腔镜肝切除术的优点是显著减轻手术创伤，这对一些体质较差、预后不良的病人尤为重要。

其次，肝细胞癌病人多伴有肝硬变及门静脉高压。

腹腔镜肝切除无需较长的手术切口，不损伤门静脉高压症时腹壁血管所建立的侧枝循环，故而减少了因侧枝循环破坏而导致的门脉压增高。

减少了术后出血和大量腹水的可能。

腹腔镜肝切除术的另一个技术上的优点，是行右肝切除时可以在肝实质内、也可以在肝实质外分离肝右静脉。

由于使用线性切割钉合器或超声刀进行分离，减轻了肝右静脉的张力。

而不用像开腹手术时一样，为显露肝右静脉需用力把肝脏向左牵引，这样肝右静脉张力过大，易于将其撕裂造成大出血。

即使经肝外入路分离肝静脉，也是比较安全的，损伤肝静脉的可能很小。

腹腔镜肝切除中重要的一环是用Pringle技术阻断肝门。

Hüscher强烈推荐在腹腔镜肝
切除时阻断肝门，认为这样可以明显减少术中出血，病人可以很好的耐受肝门阻断。

实际腹腔镜肝切除时术中失血量同开腹手术无明显差别。

通常术中失血量超过600 ml时就应考虑给予输血。

Hüscher的病例中肝门阻断时间比开腹手术要长，但多未超过安全界限。

肝门阻断并不影响术后肝功能恢复。

对于伴有肝硬变的病人，即使肝门阻断时间较长，术后第一天转氨酶和凝血酶原时间并无显著升高。

从组织学来看，腹腔镜肝切除的标本中可见轻度肝细胞损害，这同开腹手术时肝脏的病理变化并无区别。

腹腔镜肝切除术的手术时间比开腹手术略长。

死亡率与开腹手术相同。

然而，腹腔镜手术后住院时问却有明显缩短。

在开始手术前，常规进行腹腔镜超声检查可以进一步明确肿瘤的定位，有无转移，并以此指导手术切除范围。

因此腹腔镜肝切除前行腹腔镜超声检查的重要性超过常规开腹手术。

超声刀和切割吻合器是腹腔镜肝切除术中必不可少的分离、止血工具。

肝断面用纤维蛋白胶喷涂不仅可以有效地制止肝断面渗血，而且还可以封闭小的胆管，避免术后胆瘘。

肝切除时使用微波组织凝固器止血效果令人满意。

注意避免将微波导针刺入肝静脉。

氩气刀可以有效地制止肝断面出血，而且组织碳化很轻。

需注意的是喷出的氩气可以增高腹腔内压，应注意监测，必要时打开套管放气阀放气，以避免腹压过于升高。

(朱江帆) 第二节腹腔镜肝脏良性病变手术
肝脏良性病变包括肝脏良性肿瘤、囊性病变、血管瘤和肝脓肿。

肝脏良性肿瘤比较少见，其基本治疗是行肝切除术。

本章第一节已作了详细介绍，不再赘述。

肝血管瘤的手术指征应同开腹手术。

对小于40cm的肝血管瘤，一般无需处理。

位于肝脏边缘的血管瘤，在做其他腹腔镜手术时可以一并切除。

对于深部血管瘤，笔者在行腹腔镜胆囊切除时，同时穿刺瘤体，注入平阳霉素进行治疗。

大于5 cm的血管瘤可以考虑手术切除。

但巨大的肝血管瘤腹腔镜手术可能会困难比较大。

对于孤立、液化的肝脓肿，笔者行腹腔镜引流，取得良好效果。

在确定肝脏囊性病变的治疗时首先需考虑与肿瘤性囊肿区别，因为其治疗原则是截然不同的。

先天性肝囊肿仅需开窗引流；而肿瘤性囊肿则需行连同囊壁在内的肝切除。

还需考虑孤立性、多发性或寄生虫性囊肿，其腹腔镜手术的原则各有不同。

本节重点讨论肝囊性病变的治疗。

一、手术技术
(一)腹腔镜非寄生虫性肝囊肿开窗引流
患者体位取决于囊肿的部位。

位于肝Ⅱ～Ⅴ段的囊肿，可以采用平卧位；而位于Ⅵ段～Ⅶ段的囊肿应采用左侧斜位。

气管插管全麻成功后，与脐下缘做一l cm切口。

置人10mm Hasson套管，建立气腹，维持腹压在12 mmHg。

用0°腹腔镜进行腹腔探查。

于右侧腋前线肋下置入一5 mm套管，剑突下置入10 mm套管。

其它辅助套管依囊肿位置而定。

换用30°腹腔镜镜管，很容易看到肝膈顶部。

用穿刺针在靠近肝表面处穿刺囊壁，见囊液清亮，无胆汁或杂质后，在囊壁较薄弱处切一小口，用吸引器将囊液吸净。

用抓钳抓持囊壁，用分离剪或超声刀剪开囊壁，使囊肿开窗，充分引流。

囊壁出血可用电凝止血。

从剑下穿刺孔置人腹腔镜，检查囊腔内有无胆汁漏出或乳头状赘生物。

对多发性囊肿需用内镜分离剪逐一剪开。

有时囊肿深部的肝静脉或门静脉颜色发蓝，酷似深部的多发性囊肿，需仔细加以鉴别，避免意外损伤。

囊肿壁充分开窗后，用无水酒精或氩离子束喷扫囊肿壁，防止术后囊壁分泌过多囊液。

用大量生理盐水冲洗腹腔。

估计术后渗液较多时，需放置引流。

切除的囊壁送快速病理检查。

一旦发现为肿瘤性囊肿时应行肝部分切除。

(二腹腔镜技术治疗寄生虫性肝囊肿
对小的位于肝脏边缘的寄生虫性肝囊肿，可以行肝部分切除。

其切缘应包括整个囊肿壁。

对较大的肝包虫病的腹腔镜治疗应包括三个方面：①行腹腔镜胆囊切除，经胆囊管胆道造影。

其目的是了解囊腔是否与胆道相同，以及胆管内有无寄生虫碎片。

②经皮穿刺囊肿，注入10 ml～20 ml高渗盐水并持续10min，彻底杀灭囊腔内的寄生虫。

然后用大吸引管吸出囊腔内灭活了的囊液以及寄生虫碎片。

必须小心操作，防止囊液溅出．造成包虫腹腔内种植或过敏性休克。

③置入标本取出袋，打开囊腔，将切除的囊壁置人标本袋内取出。

检查囊腔内有无胆汁渗漏。

最好在经胆囊管造影后注入美蓝。

如果囊腔蓝染，表明其与胆道相通。

此时可在腹腔镜下缝合、关闭与囊腔相通的胆管。

然后可以用福尔马林溶液擦拭囊壁。

最后用大网膜填塞囊腔。

放置腹腔引流。

所有病人在围手术期均应给予抗包虫病药物，如丙硫咪唑(albendazole)或吡喹酮（praziquantel)，以预防术中因囊液溅出污染而造成包虫病复发。

二、手术效果评价
(一)非寄生虫性单发巨大肝囊肿
这类病人通常无症状，不伴有肝功能异常。

但是随着囊肿不断增大，就可以出现临床症状，并发生诸如囊肿破裂、感染或囊肿内出血等并发症。

对于无症状的肝囊肿无需治疗。

仅对有明显症状或并发症的病人才需外科治疗。

单发肝囊肿穿刺抽吸治疗后l00％复发。

外科治疗的目标是囊肿减压和防止复发。

腹腔镜手术治疗方法简单，创伤小，是单发肝囊肿外科治疗中很好的选择。

术中应将切除的囊壁送快速病理检查，以防止同时伴有新生物存在。

单发性肝囊肿术后复发率很低。

但是如果病人同时伴有其他部位的小囊肿，术前检查和术中未发现，则术后这个小囊肿很快就会发展成大囊肿。

可能原因是大囊肿减压后对肝脏的挤压力解除，使小囊肿迅速发展。

笔者有位肝右叶巨大囊肿病人，腹腔镜囊肿开窗后2个月复查，肝左叶又发现囊肿复发。

腹腔镜处理非寄生虫性肝囊肿的难易取决于囊肿的部位。

位于肝后部的囊肿腹腔镜操作常很困难。

为此，笔者建议对肝后段的囊肿采用手术或酒精注射治疗。

术中常规切取囊壁行冰冻切片检查，考虑为肿瘤时行腹腔镜或中转开腹行部分肝切除。

(二)多囊肝病
多囊肝病(polycystic liver disease，PLD)的治疗远较单发性肝囊肿复杂，因为其累及较大范围肝实质损害。

根据囊肿的数量、分布和部位，可以将PLD分成两型：Ⅰ型是指较大的多发性囊肿，数量不多，主要分布于肝前面(Ⅱ～Ⅴ段)。

Ⅱ型PLD是多发性小囊肿，广泛分布于肝脏各个部位。

Ⅰ型PLD适合于腹腔镜治疗。

但是深部囊肿常经一薄层膜与表浅囊肿相隔。

通常腹腔镜下很难看到。

因此多发囊肿很难彻底开窗。

同时深部囊肿的包膜有时也很难与深部的肝静脉和门静脉区别，容易导致意外损伤。

PLD术后的并发症发生率取决于手术病例的选择。

文献报告连同Ⅱ型PLD在内，6个月内复发率高达60％。

如果仅选择Ⅰ型PLD病人进行腹腔镜开窗引流，其复发率约为ll％。

笔者一位PLD病人术后l周复查CT即见原来未开窗的小囊肿明显增大。

笔者认为肝内各囊肿之间处于互相制约、压力平衡状态，大囊肿减压后，必然使小囊肿迅速生长。

因此在考虑手术时需注意选择囊肿较少、易于完全处理的l型PLD病人。

对手术不能报过于乐观态度，这一点一定要向病人讲明。

Ⅱ型PLD不适合手术治疗。

笔者曾为一位11型PLD病人行开窗引流治疗，术后大量腹腔渗液，随后出现严重低蛋白血症。

经治疗终于度过危险期，耗资巨大。

(三)肝包虫囊肿
即使有着熟练开腹手术和腹腔镜手术经验的外科医生在手术治疗肝包虫病时也会感到十分棘手。

手术治疗肝包虫病时，有两个问题需要注意：①切除灭活了包虫的囊壁，囊腔内填塞大网膜。

保留与下腔静脉分支相接触的囊肿壁，避免损伤。

②对位于肝前面的囊肿，应行包括囊肿壁在内的部分肝切除。

将囊肿壁从肝实质中剥除几乎是不可能的。

手术并发症主要有包虫腹腔内种植、出血、感染，以及过敏性休克。

由于腹腔镜处理肝包虫病有一定难度，
且存在上述严重并发症的可能，故目前最好不用腹腔镜技术治疗肝包虫囊肿。

(朱江帆) 第三节腹腔镜中晚期肝癌的综合治疗
肝动脉结扎、肿瘤内无水酒精注射及门静脉系统内置植入式化疗泵(drug delivery system,DDS)，是目前对不能切除的晚期肝癌病人开腹手术时经常采用的手术方法。

用腹腔镜技术完全可以完成上述手术步骤。

一、手术技术
气管插管全麻成功后，患者平卧，于脐下用Verres针穿刺，注入C02建立气腹。

依次置入各穿刺套管。

除穿刺点C为 5 mm套管外，其余4点均为lOmm套管。

穿刺点A用于插入腹腔镜；B穿刺点先作为辅助操作孔，而后插入l8mm扩张器，用于将大网膜拖出，静脉内放置化疗泵导管。

C穿刺点用于将肝向上翻起，协助显露。

穿刺点D为主操作孔，用于分离肝动脉和置入施夹钳。

E穿刺孔用于置入五爪腹腔镜拉钩。

各穿刺套管置入完成后，全面探查腹腔，了解肿瘤大小、是否有切除可能。

了解盆腔及腹腔其他部位有无转移。

见无切除可能时，才考虑下一步手术方案。

助手提起胆囊底，将肝向上翻起，用五爪拉钩将胃十二指肠向下压，清楚地显露肝十二肠韧带，并看到肝动脉博动。

打开肝十二指肠韧带浆膜，推开脂肪组织，辨清肝固有动脉，游离后上二枚钛夹阻断。

见肝脏颜色变暗。

用细长穿刺针分别从不同部位经皮穿刺肝脏肿瘤。

向瘤体内注入无水酒精。

一次注射量为分点注入l0 ml。

注入过多酒精有可能导致肿瘤大范围坏死、脱落，引起腹腔内出血。

用扩张器将第二穿刺点扩张至18mm，将大网膜提至切口外，分离出一较粗大网膜静脉，置人化疗泵导管，向胃网膜右静脉方向插入约20cm。

妥善固定后放回腹腔。

将泵体固定于穿刺孔周围皮下。

退出各穿刺套管。

二、腹腔镜引导下不能切除肝癌综合治疗的评价
肝动脉阻断是目前治疗不能切除肝癌的有效方法。

肝癌血供90％～95％来自肝动脉。

肝动脉阻断后，正常肝实质血流仅减少约36％，而肝肿瘤血供则减少90％以上。

从而使肿瘤细胞因缺血、缺氧而导致大部坏死。

肝肿瘤内酒精注射亦是促使肿瘤坏死的有效手段。

门静脉置管化疗提供了有效的区域性化疗手段，使高浓度的药物聚集于肿瘤组织，减少全身毒性反应。

用腹腔镜技术完成上述操作，符合中晚期肝癌的治疗原则。

其病例选择应与开腹手术相同，即无黄疸，腹水和门静脉主干癌栓，以免术后发生不可逆转的肝功能衰竭。

操作孔的选定是顺利完成上述联合手术的前提。

基本原则是除放置腹腔镜和拉钩的穿刺孔外，其余均在肿大的肝脏下缘放置。

B操作孔除用于辅助操作外，还用于扩张后拉出大网膜和皮下安置化疗泵。

因而选在中线比较合适。

由于肝癌时大网膜可能挛缩、增厚，拖出之大网膜可能难以找到用以插管的合适血管，故有时需延长第二操作孔，以便于大网膜拖出。

本手术最关键的一环是游离肝动脉。

需注意小心操作，仔细辨认，避免撕破，避免损伤门静脉和胆管。

术中应备足够血液，做好开腹手术准备。

由于肿瘤巨大、脆弱，碰破易出血，并有可能导致医源性播散。

因而应谨慎操作，避免器械和套管损伤瘤体。

腹腔镜手术由于具有创伤小、恢复快等优点，因而得到广泛应用。

晚期肝癌病人由于全身抵抗力和对手术打击的耐受力明显下降，故用腹腔镜手术具有独到优点。

笔者进行了腹腔镜引导下联合手术治疗不能切除肝癌的初步尝试，证实了这种方法的可行性，为中晚期肝癌的手术治疗提供一种新的途径。

(朱江帆) 第四节腹腔镜贲门周围血管离断术。