第三章-第4节-心律失常

【心房颤动】 治疗要点： • 积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素 • 控制心室率： -β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄 • 转复和维持窦性心律治疗： -胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔 -电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选） • 射频消融术 • 抗凝治疗：华法林→INR2.0～3.0
（CHA2DS2-VASC栓塞评分系统、HAS-BLED出血评分系统）
【室性期前收缩】 治疗要点： 1.无器质性心脏病 无明显症状：不必治疗 有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因； 药物：β受体阻滞剂、普罗帕酮等 2.急性心肌梗死、心肌病并发室早： 胺碘酮、 β受体阻滞剂 3.急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早： 应针对改善血流动力学障碍 注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱 4.部分无器质性心脏病的频发室早：射频消融术
【病态窦房结综合征】 心电图特征：
① 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下） ② 窦性停搏与窦房传导阻滞 ③ 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存
④ 心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）：
指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作
⑤ 房室交界区性逸搏心律等
【病态窦房结综合征】 治疗要点：
• 无症状者：不必治疗，仅定期随诊观察
【房性心动过速—紊乱性房速 】 病因：常发生于COPD或慢性心力衰竭的老年人
亦见于洋地黄中毒及低钾血症者 治疗要点：
• 应针对原发病治疗
• 肺部疾病者给予充足供氧、控制感染
停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等 维拉帕米和胺碘酮可能有效 补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作
【心房扑动】
ECG特征：
【房室交界区相关的折返性心动过速 】 病因： • 通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄 均可发生 临床表现： •突发突止，持续时间长短不一 •发作时常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、
心绞痛、心力衰竭、休克者
•症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间 •听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定
【房室交界区相关的折返性心动过速】 治疗要点： 急性发作期： • 尝试刺激迷走神经：诱导恶心 Valsalva动作 按摩颈动脉窦 • 首选药物: 腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮 • 伴心力衰竭者：洋地黄类 • 伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺 • 食管心房调搏术 • 同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重 心绞痛、低血压、心力衰竭 预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、β受体阻 滞剂、普罗帕酮等；导管射频消融术能有效根治
【窦性心动过速】 治疗： • 针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等 • 必要时： • β受体阻滞剂 • 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 用于减慢心率
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【窦性心动过缓】
ECG特征：窦性P波，频率＜60次/分钟
【窦性心动过缓】 病因： 1. 常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态 2. 窦房结病变、急性下壁心肌梗死 3. 其他：颅内疾患、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸
4. 药物：应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道
阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等
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【窦性心动过缓】 治疗：
• 无症状者：通常无需治疗
• 心率过慢致出现症状可用：阿托品
麻黄碱
异丙肾上腺素
心脏起搏治疗
【窦性停搏或窦性静止】
ECG特征：
① 窦性P波或P波与QRS波群缺如
② 出现一个较长的P-P间距
【房性期前收缩】 （简称房早）
病因：吸烟、饮酒与咖啡 各种器质性心脏病
临床表现：一般无明显症状 频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸 治疗要点： • 房性期前收缩： ---无需治疗 ---戒除烟酒、刺激性食物 • 有明显症状或因房早触发室上速时可选用： ---β受体阻滞剂、心律平等
【房性心动过速—自律性房速】
③ 长P-P与窦律周期不呈整倍数关系
【窦性停搏或窦性静止】 病因： 1. 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 2. 急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化 3. 脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物 临床表现：可发生头晕、黑朦、晕厥 严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡 治疗：同病窦综合征
【病态窦房结综合征】 --- 简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退， 从而产生多种心律失常的综合表现。 病因： 1. 硬化与退行性变、淀粉样变性 2. 甲减、纤维化与脂肪浸润 3. 窦房结周围神经和心房肌的病变 4. 窦房结动脉供血减少 5. 迷走神经张力增高 6. 某些抗心律失常药物抑制窦房结功能 临床表现： • 发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥 • 有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状
【房室交界区性期前收缩】
ECG特征： • 逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期＜0.12秒）、 之中或之后（RP间期＜0.20秒） ② QRS波群一般形态正常
交界性期前收缩通常Βιβλιοθήκη Baidu需治疗
【房室交界区相关的折返性心动过速】 或称室上速
ECG特征： ① 心率150-250次/分钟，律齐 ② QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，不易辨认 ③ 常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止
第三章
循环系统疾病病人的护理
第四节 心律失常
(Cardiac Arrhythmia)
1
重点掌握
心律失常的定义
窦性心律失常，早搏，房颤，室性心动过速，
室扑，室颤，房室传导阻滞心电图的特点
护理诊断、措施 健康指导
定义
指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导 速度与激动次序的异常。
心脏的传导系统
【预激综合征】 治疗要点：
若病人从心动过速发作或症状轻微，无需治疗
药物治疗： • 正向房室折返性心动过速： ---首选腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮 • 心房扑动与颤动伴晕厥或低血压： ---立即电复律 ---药物：选用普鲁卡因胺或普罗帕酮 禁用利多卡因与维拉帕米、洋地黄 经导管消融旁路→根治
【室性期前收缩】
ECG特征： ① P波消失 ② 提前发生QRS波群 ③ QRS波群宽大（＞0.12秒）畸 形（T波与主波方向相反） ④ 完全性代偿间歇
室早的类型
二联律
三联律
成对室早
多形性室早
【室性期前收缩】 病因： 正常人、各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎 药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等 临床表现： • 病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发 程度不一定直接相关 • 可有心悸、失重感、漏跳感 • 听诊：室早后S2减弱，仅能听到第一心音，其后 出现较长的停歇 • 桡动脉搏动减弱或消失
• 非洋地黄中毒引起者：积极针对原发病因治疗；
用于减慢心室率 洋地黄 β受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
• 少数持续发作而药物无效时：射频消融治疗
【房性心动过速—紊乱性房速】
ECG特征： ①通常有3种或3种以上形态各异的P波， PR间期各不相同 ②心房率100～130次/分钟 ③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生 而受阻，心室律不规则，最终可发展为房颤
体表心电图，即用心电图仪在体表 放大并记录心脏电活动所形成的连续心 电曲线。
心电图各波段的组成
窦房结 心房
心 房 除 极
P波
PR段
房室结
左右 束支 浦肯野 纤维 心室肌 细胞
房室传导时间
心 室 除极 心室复极的缓 慢期与快速期
QRS波群
ST段与T波
按时间顺序一个心动周期的波段依次为：
正常窦性心律
【预激综合征】
ECG特征： ①PR间期短于0.12秒
②QRS波群超过0.12秒
③QRS波群起始部分粗钝，称预激波或δ波 ④ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反
【预激综合征】 病因： 大多无其他心脏异常征象
临床表现：
预激本身不引起症状
但可发生房室折返性心动过速、房颤、房扑
频率过快的心动过速可导致室颤或心衰、低血压
正常
【心房颤动】 病因： 1.心血管疾病:冠心病、高血压性心脏病、风湿性心 脏病、甲亢性心脏病等 2.正常人: 情绪激动、运动或急性乙醇中毒时, 房颤 发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤 临床表现： • 症状轻重受心室率快慢的影响 • 心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷 • 心室率超过150次/分钟, 可诱发心绞痛或心力衰竭 诱发栓塞 •心脏听诊 - 第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌
起源于窦房结 成人频率60～100次/分钟 P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置 PR间期0.12～0.20秒
【窦性心动过速】
ECG特征：窦性P波，频率＞100次/分钟
【窦性心动过速】 病因： 1. 健康人: 吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动。 2. 某些病理状态: 发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭。 3. 药物：应用肾上腺素或阿托品等药物。
分类
激动起源异常
窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 异位心律
早搏：单个出现，房性、房室交界和室性
主动性 非阵发性与阵发性心动过速:（连续3个以 上， 房性、 房室交界性和室性) 扑动与颤动（心房、心室）
心 律 失 常
生理性传导障碍：干扰与房室分离
窦房阻滞 激动传导异常 病理性传导障碍
为心房颤动，但亦可持续数月或数年
• 房扑心室率不快时，可无症状 • 房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭
【心房扑动】 治疗要点： • 应针对原发病进行治疗 • 最有效终止房扑方法：同步直流电复律 • 若房扑引起血流动力学不稳定 - 选择直流电复律或快速心房起搏终止 • 血流动力学稳定者可选用药物治疗 - 钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、洋地黄减慢心室率
• 有症状者：接受起搏器治疗
• 慢-快综合征病人发作心动过速：
---起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物
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【房性期前收缩】
ECG特征： ① P波提前发生，与窦性P波形态不同 ② P波后多见不完全性代偿间歇 ③ 下传的QRS波群形态通常正常 少数无QRS波群发生（阻滞的或未下传的） 或出现宽大畸形的QRS波群（室内差异性传导）
洋地黄中毒特别是在低血钾时 个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年 临床表现： 可有胸闷、心悸，发作呈短暂、间歇或持续性 当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定
【房性心动过速—自律性房速】 治疗要点： • 房速合并AVB时，心室率常不太快：无需紧急处理 • 由洋地黄中毒所致、心室率达140次/分钟以上或 伴严重心力衰竭、休克时：应紧急治疗
- ⅠA、ⅠC和Ⅲ类抗心律失常药物有助于转复心律并 提高复律后维持窦性心律
• 消融术可根治房扑 • 持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相 互转换者：抗凝治疗
【心房颤动】 ECG特征：
① P波消失 ② 出现小而不规则的
f波，振幅间隔不 定，频率350～ 600次/分钟
③ 心室律极不规则 ④ QRS波群形态一般
【室性心动过速】
ECG特征：
① 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现
心室率100～250次/分钟
② QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反 ③ 可出现房室分离，心室夺获或室性融合波
【室性心动过速】 病因：
1. 器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是AMI
其次是心肌病、心力衰竭等 2. 其他：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等 偶可发生于无器质性心脏病者
①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称F波
心房率通常为250～300次/分钟
②心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定
③QRS波群形态一般正常
【心房扑动】 病因：
• 心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心
肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心 房增大者，也可见于无器质性心脏病者 临床表现： • 往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展
ECG特征： ①心房率通常为150～200次/分钟 ②P波形态与窦性者不同 ③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞， 呈现2∶1房室传导者常见，但心动过速不受影响 ④P波之间等电位线仍存在 ⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞 ⑥发作开始时心率逐渐加速
【房性心动过速—自律性房速】
病因：心肌梗死、COPD、大量饮酒、代谢障碍
房内阻滞
房室阻滞 室内阻滞
房室间传导途径异常：预激综合征
分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常 快速性伴缓慢性心律失常 “快” “慢” “乱”
发病机制
异常自律性：不适当冲动的发放 触发活动：后除极
折返：是快速性心律失常
最常见的发病机制
肢体导联
胸导联
心电图
（ Electrocardiogram，ECG，EKG）