乳糜胸查房

术后护理诊断
P1有伤口感染的危险：与术后抵抗力下降， 营养不够有关 I1: 1两天一次伤口换药，观察有无红肿，渗 液，保持伤口敷料干洁 2增加营养 3根据医嘱使用抗生素 4监测体温 O1:患儿伤口干燥，未发生感染，血象正常
P2有体液不足的危险：与血容量不足，血液 丢失，术后营养失调有关。 I2:1监护生命体征 2根据医嘱进行补液，维持血压平稳，应用 微量泵控制输液速度，加强巡视。 3保持引流管通畅，观察引流液的量，颜色， 性状。胸水消失后开始试喂脱脂牛奶，复 查胸部 B超无胸水生成后 ,逐渐增加奶量并 渐停用静脉营养 ，提供营养支持 O2:患儿维持充足的循环血量，能满足机体代 谢需要。
• 入院当天19时在局麻下行胸腔闭式引流术 乳糜蛋白定性：阳性 • 6月6日停吸氧 • 6月8日停心电监护 • 6月12日予红霉素胸腔内注入 • 患儿采用胸腔闭式引流联合红霉素胸腔冲 洗 、禁食，以减少乳糜液产生，全胃肠外 营养维持热量 、水电酸碱平衡 ，并配合其 他对症和支持治疗及精心的护理
术前护理诊断
乳糜胸治疗流程图
胸穿
证实诊断 保守治疗 观察2周
1.禁食 2.闭式引流 3.全胃肠外营养
手术（引流量>250ml/d) 保守（引流量<250ml/d) 放疗（恶性乳糜胸）
病史回顾
• 27床 吴浩 男 1月12天 住院号 311511 • 患儿“因呼吸困难2天余”于2013.6.5入院 查体：神清，精神差，呼吸急促，前胸壁 外观满意，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低 • 辅助检查：外院胸片示左侧胸腔积液，左 肺膨胀不全，胸部CT 示左下肺炎，左侧大 量胸腔积液 • 遵医嘱予一级护理病重，吸氧，心电监护， 禁食水，抗炎补液等对症治疗。
P3有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床， 制动有关 I3: 1按时翻身，按摩受压部位 2维持患儿舒适体位，病情允许情况下抬 高床头 3常规予以皮肤护理 ，温水擦浴 。同时 做好口腔护理 、脐部护理 、臀部护理 。 4保持床单元清洁，平整 5搬运或移动患儿时避免拖拉 6加强营养 O3:患儿皮肤完整
P4体位舒适度的改变：与置有胸腔引流管， 静脉留置针有关 I4:1保持各管道通畅 2保持各管道周围皮肤清洁干燥 3妥善固定各个管道 O4:患儿未有烦躁不安的表现，管道未脱落
淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。
六、乳糜胸的治疗
• 乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为 保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。
• 治疗原则：
• • • • • 1、治疗原发疾病 2、低脂饮食 3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质 4、胸腔穿刺引流或闭式引流 5、内科治疗无效者手术治疗
2、乳糜胸的治疗- 外科治疗
1.手术适应症： 保守治疗两周以上效果不明显者。
2、乳糜胸的治疗- 外科治疗
2.手术方法：治疗乳糜胸主要外科方法是直接结扎胸导管。 • (1)经右胸结扎胸导管 右后外侧切口经5或6肋间进胸，吸 净胸内积液，将肺推向前方，暴露后纵隔，在奇静脉于主 动脉之间寻找白色半透明4-5mm粗的胸导管，在破损两端 用粗线双重结扎。 • (2)经左胸结扎胸导管 则在主动脉上方切开纵隔胸膜，在 锁骨下动脉后方找出胸导管，双重结扎，如破损在主动脉 弓下，则按右进胸方法，在奇静脉和主动脉之间寻找胸导 管，并予结扎。 • 预后：手术结果 除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外，一般 手术妥善结扎后病人愈后良好。 • (3)胸膜腹腔分流术。
二、乳糜胸病理生理
• （1）胸导管瘘时，乳糜流量可达每分钟2ml以上， 每天乳糜液的丢失在2000-3000ml左右。 乳糜胸 一经发生，将引起一系列的重要病理生理改变。 大量乳糜液在胸腔内潴留不但导致呼吸循环功能 发生严重紊乱，还会引起代谢、营养和免疫系统 功能的严重障碍。蓄积在胸腔内的乳糜液压迫肺 使肺活量减少并引起纵隔摆动，病人出现呼吸短 促甚至明显的呼吸窘迫症状。乳糜胸所引起的临 床症状是逐渐加重的。如果乳糜液在胸腔内快速 潴留，病人可能会出现休克症状。
二 乳糜胸病理生理
• （2）临床研究表明，乳糜液中含有卵磷脂和脂肪 酸，这两种成分具有抑菌作用，因此乳糜胸不易 并发感染。乳糜液对组织无刺激性，不容易在肺 表面形成纤维素包膜而使其舒张功能受到限制。
二、乳糜胸病理生理
• （3）乳糜液中含有大量蛋白质、脂溶性维生素、 脂肪、胆固醇、糖、酶、电解质、各种淋巴细胞 和抗体等。其成分与血浆相似，90％是水，约8％ 为固体，75％的脂肪经胸导管注入血液循环。如 果乳糜胸得不到及时的治疗，由于大量水分、营 养物质、电解质、各种淋巴细胞和抗体的丢失， 使病人在短期内因免疫功能降低，全身消耗及衰 竭而死亡。
• P3恐惧：与环境改变，治疗性疼痛有关 • I3:1护士应尽量多陪伴患儿，增加熟悉度， 以减轻由于陌生引起的恐惧心理。 • 2护士说话速度放慢，轻柔，将侵入性操 作集中进行 • 3尽量避免疼痛性刺激 • O3:患儿恐惧心理减轻
P4知识缺乏：与患儿家长缺乏疾病相关知识 有关 I4: 1创造一个相互尊重，信任，合作的氛围， 允许家长提问 2耐心向家长讲解本病的相关知识和手术 治疗的效果及术后的注意事项 3介绍术后的伤口部位，置管情况 O4:患儿家长能复述术前的注意事项，对手术 表示理解
一、胸导管解剖
乳糜液的成分与性状
• 乳糜液主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有 其典型的性状，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管内的 淋巴液是清亮的，在进食脂肪性食物后胸导管内的淋巴液变 成乳白色。 • 正常乳糜液中的成份为： • ①脂肪 • ②蛋白：包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原。 • ③糖 • ④电解质：与血浆相似 。 • ⑤淋巴细胞 • ⑥抗凝血酶球蛋白>25％血浆浓度 。 • ⑦凝血酶原>25％血浆浓度 。 • ⑧纤维蛋白原： >25％血浆成份。
• 定义 淋巴系统先天性发育结构异常，多于出 生后发现有单发或多发乳糜瘘。胸导管缺如或胚 胎期胸导管的连接部分未能很好完成，致胸导管 狭窄梗阻，淋巴管广泛扩张和破裂，乳糜液从淋 巴管溢出而致乳糜胸。
一、胸导管解剖
• 胸导管人体最大的淋巴管，全 长约30-40cm，胸导管通过6条 淋巴干和某些散在的淋巴管收 集两下肢、盆部、腹部、左肺、 左半心、左半胸壁、左上肢和 头颈左半部的淋巴。 占全身 淋巴的3/4 。起源于腹腔内第 2腰椎前方的乳糜池，由左、 右腰干和肠干汇成 ，向上经 主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体 右前方及食管后方上行，在椎 体及食管左侧上行至颈部，经 颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉 返行并注左静脉角。
P5 术后并发症 肺部感染，肺不张， I 5 : 1患儿上身抬高 2注意呼吸道的护理 3 雾化吸入 O5: 无并发症
1、乳糜胸的治疗- 保守治疗
• 保守治疗：(目前认为最长期限为14天)
• ①禁食 • ②运用生长抑素，抑制乳糜产生。 • ③胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封
闭胸导管瘘口。（四环素(20mg/kg)、四环素粉针0.5～ 1.0g，溶于100ml生理盐水中胸膜腔内注入），
• ④静脉高营养。 • ⑤胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引 流管，保证肺完全膨胀。
新生儿乳糜胸
张华
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乳糜胸的疾病介绍 乳糜胸的病理生理 乳糜胸的发病原因 乳糜胸的临床表现 乳糜胸的临床诊断 乳糜胸的临床治疗 病史汇报 乳糜胸的术前护理诊断 术后护理诊断
• 新生儿乳糜胸发病率为出生婴儿中的1/10000,是 新生儿期胸腔积液最常见的原因。对它的认识已 将近一个世纪,病死率曾高达20%～50%，主要由 于病情迁延引起的严重呼吸、营养和免疫障碍。
三、乳糜胸的发病原因
• (1) 创伤性：胸部外伤、胸内手术如食管、主动 脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的 损伤形成乳糜胸。有时脊柱过度伸展也可导致胸 导管破损。 • (2) 肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食 管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因 过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破 裂。 • (3)先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。 • (4)其他原因:如感染、丝虫病引起的胸导管阻塞 目前较少见。
• P1:有上呼吸道感染的危险 与疾病本身抵抗 力低有关 • I1 指导家长注意患儿保暖，预防感冒。 • 2 保持病室空气清新，定时通风 • 3 病房内定期消毒，避免上呼吸道感染 • O1:患Biblioteka Baidu未发生上呼吸道感染
• P2气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能 充分扩张，气体交换面积减少有关 I2 1.给氧以保持呼吸道通畅，呼吸困难改 善 、引流液减少 、发绀消失后停止吸氧。 2.卧床休息以减轻呼吸困难，行患侧卧位 或半卧位 • 3.尽快行胸腔闭式引流术 • O2:患儿呼吸功能得到改善。
四、乳糜胸临床表现
• 1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食 较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动 减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。 • 2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多 而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功 能缺陷 。
五、临床诊断
• 1．大量胸腔积液 可以根据临床症状、X线检查、 胸腔穿刺和胸腔引流液来确定。 • 2．乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，放臵后分 为3层，上层为黄色奶油状的脂肪层，加入乙醚可 以澄清，或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，细胞计数以