重症流感样病例早期识别及救治

北京市重症流感样病例（含甲型HlNl流感）

早期识别和救治方案（第一版)

依据国内外有关甲型HlNl流感重症病例的研究成果和我市的防治经验，危重症病例不仅发生在具有基础性疾病的高危人群，亦可发生在一般人群。危重症病例病情加重时间多在病程的2-7日，进展快、病情凶险，死因多为肺炎基础上发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)和/或循环衰竭。重症、危重症病例在疾病发展的不同时间段表现为不同的中医证候，中医药应早期介入，早期干预，辨病辨证治疗，以截断疾病传播。为了早期识别重症病例，及时开展积极有效的治疗，提高救治成功率，降低病死率，特制定本方案。

一、重症流感样病例的早期识别和处理

(一)重症病例的早期识别

轻型流感表现为发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、肌肉疼痛和全身不适，病情大多在3日内好转。出现下列表现一条以上者，应警惕为流感(含甲型HlNl)重症病例。

1、体温≥38.5℃持续超过3日;

2、明显咳嗽、咯痰、胸痛，部分患者有喘息;

3、活动后出现呼吸频率快、呼吸困难、紫绀、心率增快;

4、明显头痛、头晕、肌肉酸痛;

5、精神萎靡、倦怠、嗜唾，明显虚弱;

6、食欲极差、进食明显减少、呕吐、腹泻;

7、流感症状3日未见缓解，或症状改善后再次出现并加重;

8、具有高危因素的流感样病例(高危因素参见卫生部《甲型HlNl流感诊疗方案(2009年第三版》)。

(二)视察和处理原则

1、具有上述表现者，建议到定点收治医院就诊。

2、病情观察和检查

(1)动态观察生命体征、呼吸道症状和体征;

(2)成人每4-6小时进行脉搏血氧饱和度(Sp02)监测;

(3)儿童、特别是婴幼儿，建议持续监测脉搏血氧饱和度，必要时进行血气分析检查;

(4)检测甲型HlNl流感病毒核酸，常规检测血常规。心肌酶;

(5)胸部X线检查;

(6)对基础性疾病进行相应检查和监测。

3、治疗原则

(l)一般处理:休息、对症处理。

(2)抗病毒治疗:不必等待甲型HlNl流感核酸检测结果，尽早应用奥司他韦抗病毒治疗，

(3)积极治疗基础疾病。

(4)积极应用中医药治疗。

4、中医药证治

(1)毒热壅肺:多见于发病第1－3天，临床表现为高热，无汗，恶寒轻或不伴畏寒，头痛、周身酸痛轻，咳嗽重，痰少或无痰，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。

双肺听诊正常，或可闻及少量湿罗音。

此证候阶段患者胸片基本正常，CT检查可能有肺部侵润影。

治法:清热宣肺，解毒散瘫

方药:麻杏石甘汤加减(卫生部第三版诊疗方案)

注射剂:清热解毒类注射剂：清开灵注射液、鱼腥草注射液。

(2)毒热闭肺:多见于发病3-5天，临床表现:高热持续，咳嗽剧烈，夜间不能入睡，无痰或少痰，乏力，活动后气促，舌红，苔薄黄，脉弦数，少数病例双肺可闻及少量湿罗音。

此证侯阶段患者高热难退，剧烈咳嗽成为主诉，胸片已经出现浸润影，氧饱和度正或轻度下降，本证候是中医干预的最佳时机。

治法：泻肺解毒，活血散瘀

推荐方药:

炙麻黄5g 黄芩309 葶苈子30g 草河车20g

银花30g 马鞭草30g 芦根30g 桑白皮20g

薄荷6g 青篙30g 酒大黄3－5g 生甘草5g

水煎服，日一剂。

中药注射剂:活血解毒类:血必净注射液;清热活血类:清开灵注射液;解毒开窍类:醒脑静注射液。

二、危重症流感病例(含甲型HlN1)的早期识别和处理

危重症甲型HlNl流感病死率较高。流感样症状出现后的2－7天(平均4天)病情即迅速加重，出现高热、剧烈咳嗽、咳脓痰、粉红色泡沫痰或血痰、胸痛、肌肉酸痛、呼吸困难、呼吸急促、神志异常等，部分患者24小时内迅速出现急性呼吸衰竭、肺出血、休克及多脏器功能障碍，因严重的急性呼吸窘迫综合症、肺出血，迅速导致死亡。因此，早期识别危重症病例和积极救治是降低病死率的关键。

(一)危重症病例的预警指标

流感样病例出现下列一项或多项表现者，应高度警惕为危重症流感病例。

1、成人(≥18岁)

(1)呼吸困难或气短，休息状况下呼吸频率>25/分;

(2)胸痛或胸闷进行性加重;

(3)剧烈咳嗽、咯痰、血痰或痰中带血;

(4)外周血白细胞升高或减少、淋巴细胞减少、血小板计数下降;

(5)胸片示多叶病变，或肺炎快速进展;

(6)血压下降或血压不稳定;

(7)不吸氧情况下，脉搏血氧饱和度≤95％或动脉血氧分压<7OmmHg。

2、儿童(＜18岁)早期预警指标

根据患儿生理发育不同阶段，将其分为0-5岁及5-18岁组。凡出现下列表现一项或几项者，应警惕为流感(含甲型H1N1)危重症病例。

5岁以下患儿出现以下症状:

(1)发热38.5℃以上超过3天;

(2)与体温不相称的呼吸频率和心率增快(见表1)

(4)呼气性呻吟，鼻扇，喘憋，三凹征;

(5)倦怠、嗜睡、烦躁不安，个别患者出现抽搐;

(6)拒奶、呕吐或腹泻;

(7)皮肤发花，苍白或青紫，肢端凉，毛细血管再充盈时间≥3秒，或血压不稳;

(8)流感样症状改善后再次出现并迅速加重;

(9)胸痛、腹痛不明原因者;

(lO)动脉血氧分压(PaO2) ≤8OmmHg（新生儿除外);

(11)具有成人预警指标(4)或(5)任何一条。

注:如果12周以内的婴儿，考虑新生儿及婴儿病情变化较快，出现发热、烦躁、咳嗽、呕吐、拒扔等症状，应引起更多的关注。

5-18岁患儿出现以下症状:

(1)发热38.5℃以上超过3天;

与体温不相称的呼吸频率和心率增快(见表2)

(2)

(4)头昏、意识恍惚;

(5)严重的呕吐、不能进食;

(6)皮肤发花，苍白或青紫，肢端凉，毛细血管再充盈时间≥3秒，

或血压不稳定;

(7)流感样症状改善后再次出现并迅速加重;

(8)胸痛、腹痛不明原因者。

(9)动脉血氧分压(PaO2) ≤80mmHg；

(10)具有成人预警指标(4)或(5)任何一条。

(二)具有危重症流感预警指标患者的处理原则

1、立即进行心电、呼吸、循环监护;

2、积极进行氧疗和其它急救处理;

3、病情允许或经抢救后病情稳定者，或无抢救条件者，应转定点医

院ICU病房治疗。

4、中医药辅助治疗。

(三)危重症流感(含甲型HlN1)的救治原则

1、呼吸丈持:低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗、机械通气和体外膜肺氢合(ECMO)。

(1)鼻导管或面罩吸氧:保持SpO2在93％以上(血气分析:PaO2﹥60 mmHg，SaO2>90%)。合并妊娠及冠心病等情况，SpO2应维持95%以上。氧疗不