关于2型糖尿病的全球指南

关于2型糖尿病的全球指南

袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任）

大家知道糖尿病在我国是越来越多，我国的糖尿病人是4000万，各国也有糖尿病治疗的自己指南，中华糖尿病协会也有自己的指南，为什么今天讨论全球的指南，主要是在2005年全球糖尿病联盟，请了各国全世界中的发达国家、发展中国家和贫穷国家，这些国家都有代表参加来讨论究竟糖尿病这样一个复杂病怎么治，应该怎么全面治疗，怎么才能达到所谓治疗的目的，怎样才能规范达标。目前糖尿病的治疗，比如降血压治疗的达标率可以达到20％，降血糖治疗只有25％，由于血糖控制不好难免并发症逃不了。因此，我们一定要全面控制，有了糖尿病要全面预防并发症。为此国家糖尿病联盟定了全球指南。

今天给我们汇报的全球指南不是我有什么借鉴，而是国际上糖尿病专家们一起得出的指南。所谓指南是给我们同行在诊断治疗的过程中是把握一个方向，达到一个什么样的目标，用什么样的手段能够使得糖尿病病人的利益获得最大的益处。指南由英国纽卡斯尔糖尿病中心及纽卡斯尔大学的教授来，有指南有个网站，是。

什么是国际糖尿病联合会？IDF是全球糖尿病患者的代言人，是150多个国家的190余个糖尿病学会与社团的联盟。IDF是西太平洋区有其自己的活动。IDF为什么要制定全球指南？从循证指南的20世纪末临床研究比较科学的方法，很多国家没有以循证医学为基础的指南，所以他为了弥补各国缺乏指南，所以要定指南。而指南主要目的是为了更多地糖尿病患者，要得到最佳治疗、最好的治疗。主要为了全球糖尿病病人能够获得最佳的治疗，而且获得最佳治疗一定要改善他的生活质量、要提供依据。依据来至于大量的循证医学。这次指南跟以前不一样的是，专家们重视了费用和效益之间的关系。不是用药越贵越好，不是这样。大家在讲义上也看到，特别重视费用和效益之间的比例，用最少的钱，能够使得病人获得最佳的效果。总指南目的建立国际通用标准循证医学指南，按照循证医学为基础的指南，使得国际上不管是发达国家还是发展中国家以及贫穷国家的糖尿病人都能获益。因为各国经济不一样，指南的特点，第一次把治疗分成三个层次，1、标准式的；2、标准治疗；3、全面治疗。针对三种经济水平情况的国家采用不同的方式进行治疗。不管是穷人、有钱人方法可以不一样，但治疗的控制达标应该是一样的。

标准治疗是适合最大多数国家的治疗，标准治疗应该是适合于所有的糖尿病患者。达到这个治疗目标应该是所有的国家只要有健全治疗体系最好能够按照标准治疗来治疗，所以标准治疗是核心。我国的各大城市的糖尿病病人应该获得标准治疗的方法。而我国西部边缘地区比较贫穷的农村可能获得标准治疗就有困难。因此，来看看贫穷地区进行基本治疗，基本治疗尽管经济不太发达，但糖尿病的患者也应该获得的最低水平的治疗。钱可以花的少，但我们的治疗也应该达标，所以治疗的目标是一样的。他在经济不发达的情况下，也应该得到最低水平的治疗，也是相对于我们医保最低水平的治疗。国际糖尿病联盟说了，所不幸的是，许多糖尿病患者尽管是在发展中国家还是发达国家他们还没有达到这种治疗水平，他说的非常对。就拿北京、上海应该是医疗资源非常丰富的地方，曾经在北京西直门外人民医院附近做过调查，调查1000多名糖尿病病人，尽管在医院看病定期吃药，但是中间治疗达标的也就10％－20％，也在吃药也在治疗，但治疗并没有达到预期目标，因此这样的治疗也是不够满意的。循证医学要求治疗达到才能避免基本的并发症。

全面治疗适合于发达国家、适合有钱人，有钱人希望达到最佳的治疗目标、最好的治疗

目标。最佳治疗目标在标准中规定的用药都是循证医学基础。全面治疗有一些新药出来、新器械出来还没有循证医学的基础人家有钱想用也可以用。比如，要打胰岛素，胰岛素泵现在还没有形成循证医学的文章，他有钱想用就可以用胰岛素泵就可以把糖尿病控制的更好。比方说，人们都盼望着口服胰岛素出来，只要有钱哪样贵就用哪个。但目标是一个必须达标，不能随便吃而治疗不达目标这是不行的。

因此，评价医疗上根据经济情况和治疗级别是这样，标准治疗是核心、基本治疗是贫穷地区、比穷困地区还要差是低于基本治疗，低于基本治疗比如给了降糖灵，吃了之后不好好检查，这样的治疗是不达到目标的。如果到达基本治疗生活好了可以往达到标准治疗方向前进。总而言之，希望我们的病人能够治疗达标、全面预防并发症。

用什么手段使糖尿病的管理能够达标？因此在国际糖尿病联盟中这次的指南上特别强调生活方式干预。所有按标准治疗为核心，生活方式的干预在标准治疗中，生活方式提了13条，13条中前8条都是关于饮食治疗。比方说，得糖尿病后经过生活方式调整，通过改变饮食习惯和锻炼习惯可以有效控制多种危险因素。通过生活方式的干预就能有效达到各种危险因素，但生活方式干预中间分成饮食和锻炼两部分，前面8条都是饮食。第二条可以看到糖尿病病人一旦诊断出来之后国外强调饮食以营养师管理。而国内没有这么多的营养师，是以大夫为主。经过确认之后要与营养师各体各面的交流，通过两三次可以建立起一个个体化的初步饮食计划。饮食计划需要实施、调整，需要连续性提供营养饮食咨询。不断随着病情变化，饮食的合理情况也要进行挑战。原来发现没有肾病，后来有糖尿病、肾病，饮食就需要调整。肾病出钱不用限蛋白，到严重期就要必须渗入蛋白的限量。每个人根据糖尿病代谢情况以及文化提供合理饮食，总体而言糖尿病饮食应该是低糖低脂的饮水，并控制饮酒。有地方说每天要喝红酒，活血化淤改善心脏功能，我想这个说法是没有循证医学依据。一般病人是控制饮酒，打胰岛素的病人防止喝白酒，戒烟是需要提，而饮酒是控制。个体化的饮食控制，很多人经常忘记吃药，必要的时候，吃药融合到生活方式中去，只要每天吃饭就想着吃药，就不容易忘，糖尿病吃饭与吃药是紧密相连。

反是打胰岛素的人，建议病人合理地进一些碳水化合物，现在的人是说肉吃多了、鱼吃多了、粮食吃少了。同仁医院教授发现我说你吃饭你的粮食吃的还不少，我说我讲糖尿病的合理饮食不能粮食吃少，粮食的碳水化合物总总量的50％－60％，碳水化合物少了必然要吃肉，肉吃多了就是大肚子。所以打胰岛素的人应该要有一定的碳水化合物。并且针对胰岛素病人的饮食量要有一定的匹配。

打胰岛素就很有可能低血糖，因此在指导中间要告诉他，低血糖是什么症状，如何调整饮食避免低血糖。体育锻炼原则是根据每个人的心肺功能、根据每个人的情况定出体育锻炼的计划，体育锻炼要个体化、贵在坚持，而且体育锻炼循序渐进，锻炼时避免骨折、避免摩破糖尿病人的脚。对于肥胖糖尿病病人可以把减肥药物放入辅助治疗。

目前在标准治疗的基础上讲基本治疗，基本治疗的目标跟标准治疗目标一样，只不过标准治疗应该是个体化、更细致的，能一对一最好。基本治疗来不及一对一，十来个人讲讲课，怎么注意饮食，这就是基本治疗。国外的饮食治疗都是一对一，国内是病人少、医生多，我们一般都是讲200人的课。基本治疗也要给饮食治疗、锻炼治疗，但可以线条粗一些，原则是一样的。