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肺炎讲稿
昆明市第一人民医院呼吸内科
n 郑勤玲
肺炎
终末气道、肺泡和 肺间质 的炎症
n 细菌性肺炎是最常见的肺炎 n 发生肺炎决定于两个因素：
病原体和宿主因素 n 病原体侵入途径 n 肺炎治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能
均可恢复，但金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞 菌，肺炎克雷白杆菌除外，可引起肺组织的 坏死性病变形成空洞，
n 注意：病原学诊断的阳性率和特异
n
性不高，培养结果滞后
治疗
n 抗感染：经验性治疗和抗病原体治疗 n 青壮年和无基础疾病的CAP
n 大环内酯类 n 青霉素类 n 第一代头孢菌素和喹诺酮类
治疗
n 老年人、有基础疾病的CAP n 第二、三代头孢菌素类 n ß -内酰胺类/ß -内酰胺酶抑制剂 n 喹诺酮类 n 可联合大环内酯类或氨基糖苷类
n 医院获得性肺炎
n 第二、三代头孢菌素类 n ß -内酰胺类/ß -内酰胺酶抑制剂 n 喹诺酮类 n 碳青霉烯类
重症肺炎
n 应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。
n 社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头 孢菌素，或联合广谱青霉素／p—内酰胺酶抑 制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类 联合氨基糖苷类。
n 9.低血压,需要强力的液体复苏。
确定病原体
n 合格痰标本标准 n 致病菌：
1. 痰：定量培养浓度>107cfu/ml 2. 经纤维支气管镜或人工气道吸引
细菌培养浓度>105cfu/ml 3. 防污染样本毛刷(PSB)
细菌培养浓度>103cfu/ml
n 4.支气管肺泡灌洗(BAL) n 细菌浓度>104cfu/ml n 5.经皮细针抽吸(慎用) n 6.血和胸腔积液培养
n 医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联 合抗假单胞菌的p—内酰胺类、广谱青霉素／ ß—内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种， 必要时可联合万古霉素。
疗效评价(48-72小时治疗后)
n 有效: 体温下降、症状改善、 白细胞逐渐正常；
n 无效：
n 药物未能覆盖致病菌，细菌耐药 n 特殊病原体(TB、真菌等)感染 n 出现并发症 n 非感染性疾病 n 药物热
肺炎链球菌肺炎
一、概述
由肺炎链球菌引起，肺叶或肺段呈急性炎性实 变，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。
病因和发病机制 n 肺炎链球菌—革兰氏阳性球菌 n 致病力是由多糖荚膜对组织的侵袭作用，
2.小叶性肺炎：
病原菌由支气管入侵，引起细支气管，终未细支气管及肺 泡的炎症。湿罗音，X线，无实变体征，常继发于其他 疾
病，如支气管炎、上感。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、 病毒、肺炎支原体、军团菌等。 X线显示为沿 肺纹理分布的不 规则斑片状阴影， 边缘密度浅而模 糊，无实变征象。
3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症， 可由细菌或病毒引起，异常体征少。 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的 不规则条索状阴影，从肺门向外伸 展，可呈网状，其间可有小片状肺 不张阴影。
二.病因分类
1.细菌性肺炎 2.非典型病原体肺炎:支原体、衣原体 军团菌 3.病毒性肺炎 4.真菌性肺炎 5.其他病原体所致肺炎 6理化因素所致的肺炎：放射性肺炎， 化学性肺炎
三.患病环境分类
n 社区获得性肺炎 n Community
acquired
peumonia
CAP
n 医院获得性肺炎 Hospital
色葡萄球菌、大肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。
临床表现
n 可轻可重，决定于病原和宿主状态
n 常见症状为咳嗽、咳痰、原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热，病重者可有 呼吸困难
n 早期肺部体征无明显异常，可闻及湿性啰音，肺实 变时有典型的体征
n 若波及胸膜，可引起胸腔积液或脓胸
n 肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变 融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双 肺下叶，可引起胸腔积液和脓胸。
acquired peumonia HAP
社区获得性肺炎
n 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
n 临床诊断依据： n 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 n 发热； n 肺实变体征和(或)湿性啰音； n WBC>10×109/L或<4×109/L； n 胸片显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或 不伴胸腔积液； n 除外肺结核、肺部肿瘤等疾病 n 常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌和非典型性病原菌。
医院获得性肺炎
n 入院时不存在也不处于潜伏期，入院48小时后在医院内 (包括老年护理院、康复院)发生的肺炎
n 临床诊断依据与CAP相同，但其临床表现、实验室和影像 学所见对HAP的诊断特异性甚低。
n 鉴别诊断：与肺不张、心力衰竭和肺水肿等鉴别 n 有感染 n 无感染高危因素患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄
或相关因素
评估严重程度
n 体征：
R＞30次/分；P>120次/分； BP<90/60mmHg; T>40度或<35度 n 实验室和影像学异常：PaO2<60mmHg; WBC>2万/L或<4千/L；血浆白蛋白 <25g/L等
重症肺炎标准
n 主要标准：
n 1.需要有创机械通气;
n 2.感染性休克需要血管收缩剂治疗。
诊断与鉴别诊断
n 确定肺炎诊断：首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下 呼吸道感染区别开来；其次，必须把肺炎与其他类似 肺炎的疾病区别开来。
n 鉴别： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润：肺水肿、肺不张、肺间质纤维
化等
评估严重程度
n 对于决定在门诊或入院或ICU治疗 n 病史：年龄＞65岁；存在基础疾病
n 次要标准：
n 1.呼吸频率≥30次/分 2.氧合指数(PaO2/F iO2)≤250;
n 3.多肺叶侵润;
4.意识障碍/定向障碍;
n 5.氮质血症(BUN≥20mg/dL);6.白细胞减少(WBC<4.0×109/L)
n 7.血小板减少(血小板<10.0×109/L)
n 8.低体温(T<360C);
昆明市第一人民医院呼吸内科
n 郑勤玲
肺炎
终末气道、肺泡和 肺间质 的炎症
n 细菌性肺炎是最常见的肺炎 n 发生肺炎决定于两个因素：
病原体和宿主因素 n 病原体侵入途径 n 肺炎治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能
均可恢复，但金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞 菌，肺炎克雷白杆菌除外，可引起肺组织的 坏死性病变形成空洞，
n 注意：病原学诊断的阳性率和特异
n
性不高，培养结果滞后
治疗
n 抗感染：经验性治疗和抗病原体治疗 n 青壮年和无基础疾病的CAP
n 大环内酯类 n 青霉素类 n 第一代头孢菌素和喹诺酮类
治疗
n 老年人、有基础疾病的CAP n 第二、三代头孢菌素类 n ß -内酰胺类/ß -内酰胺酶抑制剂 n 喹诺酮类 n 可联合大环内酯类或氨基糖苷类
n 医院获得性肺炎
n 第二、三代头孢菌素类 n ß -内酰胺类/ß -内酰胺酶抑制剂 n 喹诺酮类 n 碳青霉烯类
重症肺炎
n 应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。
n 社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头 孢菌素，或联合广谱青霉素／p—内酰胺酶抑 制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类 联合氨基糖苷类。
n 9.低血压,需要强力的液体复苏。
确定病原体
n 合格痰标本标准 n 致病菌：
1. 痰：定量培养浓度>107cfu/ml 2. 经纤维支气管镜或人工气道吸引
细菌培养浓度>105cfu/ml 3. 防污染样本毛刷(PSB)
细菌培养浓度>103cfu/ml
n 4.支气管肺泡灌洗(BAL) n 细菌浓度>104cfu/ml n 5.经皮细针抽吸(慎用) n 6.血和胸腔积液培养
n 医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联 合抗假单胞菌的p—内酰胺类、广谱青霉素／ ß—内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种， 必要时可联合万古霉素。
疗效评价(48-72小时治疗后)
n 有效: 体温下降、症状改善、 白细胞逐渐正常；
n 无效：
n 药物未能覆盖致病菌，细菌耐药 n 特殊病原体(TB、真菌等)感染 n 出现并发症 n 非感染性疾病 n 药物热
肺炎链球菌肺炎
一、概述
由肺炎链球菌引起，肺叶或肺段呈急性炎性实 变，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。
病因和发病机制 n 肺炎链球菌—革兰氏阳性球菌 n 致病力是由多糖荚膜对组织的侵袭作用，
2.小叶性肺炎：
病原菌由支气管入侵，引起细支气管，终未细支气管及肺 泡的炎症。湿罗音，X线，无实变体征，常继发于其他 疾
病，如支气管炎、上感。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、 病毒、肺炎支原体、军团菌等。 X线显示为沿 肺纹理分布的不 规则斑片状阴影， 边缘密度浅而模 糊，无实变征象。
3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症， 可由细菌或病毒引起，异常体征少。 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的 不规则条索状阴影，从肺门向外伸 展，可呈网状，其间可有小片状肺 不张阴影。
二.病因分类
1.细菌性肺炎 2.非典型病原体肺炎:支原体、衣原体 军团菌 3.病毒性肺炎 4.真菌性肺炎 5.其他病原体所致肺炎 6理化因素所致的肺炎：放射性肺炎， 化学性肺炎
三.患病环境分类
n 社区获得性肺炎 n Community
acquired
peumonia
CAP
n 医院获得性肺炎 Hospital
色葡萄球菌、大肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。
临床表现
n 可轻可重，决定于病原和宿主状态
n 常见症状为咳嗽、咳痰、原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热，病重者可有 呼吸困难
n 早期肺部体征无明显异常，可闻及湿性啰音，肺实 变时有典型的体征
n 若波及胸膜，可引起胸腔积液或脓胸
n 肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变 融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双 肺下叶，可引起胸腔积液和脓胸。
acquired peumonia HAP
社区获得性肺炎
n 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
n 临床诊断依据： n 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 n 发热； n 肺实变体征和(或)湿性啰音； n WBC>10×109/L或<4×109/L； n 胸片显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或 不伴胸腔积液； n 除外肺结核、肺部肿瘤等疾病 n 常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌和非典型性病原菌。
医院获得性肺炎
n 入院时不存在也不处于潜伏期，入院48小时后在医院内 (包括老年护理院、康复院)发生的肺炎
n 临床诊断依据与CAP相同，但其临床表现、实验室和影像 学所见对HAP的诊断特异性甚低。
n 鉴别诊断：与肺不张、心力衰竭和肺水肿等鉴别 n 有感染 n 无感染高危因素患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄
或相关因素
评估严重程度
n 体征：
R＞30次/分；P>120次/分； BP<90/60mmHg; T>40度或<35度 n 实验室和影像学异常：PaO2<60mmHg; WBC>2万/L或<4千/L；血浆白蛋白 <25g/L等
重症肺炎标准
n 主要标准：
n 1.需要有创机械通气;
n 2.感染性休克需要血管收缩剂治疗。
诊断与鉴别诊断
n 确定肺炎诊断：首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下 呼吸道感染区别开来；其次，必须把肺炎与其他类似 肺炎的疾病区别开来。
n 鉴别： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润：肺水肿、肺不张、肺间质纤维
化等
评估严重程度
n 对于决定在门诊或入院或ICU治疗 n 病史：年龄＞65岁；存在基础疾病
n 次要标准：
n 1.呼吸频率≥30次/分 2.氧合指数(PaO2/F iO2)≤250;
n 3.多肺叶侵润;
4.意识障碍/定向障碍;
n 5.氮质血症(BUN≥20mg/dL);6.白细胞减少(WBC<4.0×109/L)
n 7.血小板减少(血小板<10.0×109/L)
n 8.低体温(T<360C);