肠外营养和肠内营养的护理PPT课件

才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，
应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。必要时改用鼻
空肠管输入营养液 。
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▪ （2）饲管堵塞 ▪ 原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。 ▪ 处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。 ▪ （3）胃肠道并发症 ▪ 腹泻最常见 ▪ 腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲。、灌注速度过快、吸
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4 脏器功能损害
4.1 肝损害是PN实施中常见的并发症，其原因与长 期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不 合理、胆汁郁积及某些营养制剂中的某些成分有关 。长期PN治疗患者应定时行超声波检查，及时发现 问题。 4.2 长期PN支持可破坏肠道粘膜的正常结构和功能 ，导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变 薄，从而使屏障结构受到影响，功能减退。导致肠 道细菌移位而引起肠源性感染。因此，临床上长期 PN支持患者，出现持续低热而又无明确感染病灶存 在，应考虑肠源性感染。
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• 3.预防误吸
• (1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或
胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流 而误吸。
• (2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中， 每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应 暂停输注。
• (3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样
物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励
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❖ 4）控制好滴入速度，防止由于滴速不匀而造成的 血糖变化。应用输液泵时也应半小时校正1次滴数 ，保持流速恒定。
❖ 5）每日准确记录出入量，定期测量其体重，对尿 液进行实验室检查及血清免疫功能测定，为掌握 病情和调整营养成分提供可靠依据。
❖ 6）加强计划护理，密切观察病情，随时发现问题 及时处理。
• • 配置溶液时应严格按照操作规程，无菌配置，专人负责 。根据病情和生化检查，酌情添加各种电解质溶液。机体 无水溶性维生素储备，肠外营养时应补充复方水溶性维生 素；短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因 此只需在禁食时间超过2～3周者才予以补充。溶液中加适 量正规胰岛素(胰岛素：葡萄糖=1 u：8～10 g)。
• 2.2 高压滴注
• 即在24 h内通过高位重力作用(一般输液高 度在80 cm以上)滴注或使用输注泵匀速注 入，开始以50 ml／h输入，2 h后患者能耐 受渐加速至100 ml～125 ml。
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• 2.3 新改良法
• 即适合小肠节律运动的输注法。具体操作 是：将营养液置于距腋中线30 cm～40 cm 的高度(患者取平卧位)，根据所置导管的粗 细、长短和营养液的粘稠度来调整(不用调 节夹)，而以墨菲氏滴管内有节律性的快慢 一暂停自动交替的输入为标准高度。第一 次用5％葡萄糖盐水500 ml试滴，即以肠内 压的变化调节至最低高度。
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• 并发症
• 1机械性并发症 2 感染性并发症 3 代谢性并发症
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1． 机械性并发症
1.1 气胸
此并发症多与中心静脉置管有关，锁骨下静脉穿刺置管时损伤胸膜肺 尖可引起气胸，常发生在瘦弱、营养不良患者，因为机体皮下脂肪组织 少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，当置管时患者体位不当或穿刺方向不 正确，就极有可能刺破胸膜而发生气胸。当壁层胸膜被刺破时，患者常 感觉剧烈胸痛或咳嗽，此时应即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点。 如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少 量气胸,，肺压缩＜20%可在数日内自行吸收，常可不予以处理。重症者 需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管予以引流。
3)控制营养液的温度：一般温度控制在38℃ 左右。
(3)感染性并发症：吸入性肺炎。
(4)代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质 紊乱，是营养液不匀或组件配方不当引起。
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1.3 血管等损伤
导管穿刺时穿破静脉可导致血胸，穿刺时导致锁骨下动脉损伤，可引起局部皮
下大范围的瘀血及血肿形成。有时也可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫症状。锁骨 下穿刺时可能刺伤臂丛神经或其分支。颈内静脉穿刺时可能损伤隔神经、迷走神 经或喉返神经，而产生相应的一系列症状与体征。
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2.2 穿刺置管时没有遵循严格无菌技术、导管护理不当、营 养液配制过程或输注过程受污染致细菌快速繁殖、导管放置 时间过长等，都是产生导管性败血症的条件及因素。因此， 严格的无菌操作及认真的护理可有效减少导管感染发生率。
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．3 代谢性并发症
3.1 糖代谢紊乱 PN时由于大量葡萄糖的输入，机体不能及 时利用，使血糖水平骤增，易发生高血糖及高渗性并发症， 患者可出现脱水、多尿、嗜睡或昏迷。 3.2 氨基酸代谢紊乱 早年PN的应用研究主要氮源是水解蛋 白，溶液内含氨量很高，输入后极易发生高血氨或氮质血症 。 3.3 脂肪代谢紊乱 接受长时间PN支持患者，。预防必需脂 肪酸（EFA）缺乏的最好方法是每天补充脂肪乳剂，不仅作 为供能，还可同时提供EFA。至少每周输注脂肪乳剂2次， 即可预防EFA缺乏症。 3.4电解质、维生素及微量元素缺乏症 PN时需补充一定时电 解质，如补充不足，可发生电解质缺乏症。。为此，凡长期 行PN治疗的患者，应每天补充微量元素。
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1.2 空气栓塞
空气栓塞可发生在置管、输液及拔管过程中。置管时，当穿刺针已进入静脉，卸 下注射器准备插管时，容易进入空气。此外，输液过程中、更换输液瓶及拔管时 均可发生空气栓塞。一旦发生，后果十分严重。大量进入后患者出现呼吸困难、 紫绀、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。因此，静脉插管时应置患者于 头低脚高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针接头部位， 导管护理时要有防止接头脱开的保险措施。
• 2．脂肪乳剂 是PN的另一重要能源。 10％的脂肪乳为等渗，可经外 周静脉输入。。脂肪乳剂的最大用量为2 g／(kg·d)。
• 3．复方氨基酸按人体合理• 模式配置的结晶、左旋氨基酸溶液，符合 人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。
• 4．电解质：肠外营养需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷等， 。5维生素有水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。1支注射液含
量为正常人体每天所需量。 • 6．微量元素复方注射制剂，含人体锌、铜、铁、碘、锰等多种微量
元素，1支为正常人体所需量。
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• (二)全营养混合液
• • 将各种肠外营养素在体外先混合在三升袋中，再经静脉 输入的方式称为全营养混合液。优点是：同时输入体内各 种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合后可稀 释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。 混合后脂肪剂单位时间内输入量大大低于单瓶输注，可避 免因脂肪乳输注过快导致的副作用。
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并发症及防治
▪ (1)误吸
▪ 原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小 、材料等有关 年老、体弱、吞咽功能不佳，应用
鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入性肺炎。
▪ 吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是 由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不
当所致。
▪ 处理：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，
• 3.所用制剂有整蛋白类（适用于胃肠道功能 正常者）和以蛋白水解产物为主的制剂（ 适用于胃肠道消化、吸收功能不良者）。
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• 2.1 人工推注
• 即用50 ml注射器，按医嘱规定时间(如q2 h～q6 h)每次推注100 ml～400 ml不等。推 注时间一般在20 min～30 min。
者。 • • （2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉
。 • • 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈
内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染 并发症稍多。（PICC）：贵要静脉、易置入，但增加了血栓性静脉炎和插 管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉 ，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。 ••
1. 3个月以内婴幼儿和肠梗阻 2. 上消化道出血
3.严重吸收不良综合症
4.腹腔内感染
5. 短肠综合症等肠道完全休息 的患者。
肠内营养的方法
• 1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需 经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空 肠造瘘管输入。
• 2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免 发生腹胀、腹泻等合并症。
病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物
。
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• 4.防止胃肠内营养并发症
• (1)置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤;管 道堵塞等。
• (2)胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、 腹胀、腹泻、便秘等
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预防方法：
1)配制营养液浓度及渗透压：从低浓度开始 。
2)控制液量及输注速度：液量从少量开始， 输注速度从缓慢渐日增加。
肠外营养和肠内营养的护理
肠外营养的适应症
❖ • 1.不能正常进食，如高位肠瘘、胃肠道先天性畸 形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃 肠道反应过重。
❖ • 2.严重烧伤和严重感染。 ❖ • 3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎
、局限性肠炎、长期腹泻等。 ❖ • 4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰
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应用时的护理：
• 1）胃肠外营养治疗是一种新开展的、较复杂 的技术，一定要向病人做好解释工作，以取得 配合。
• 2）在配制溶液和插管操作中必须严格无菌技 术，防止感染源进入血液循环诱发败血症或菌 血症。
• 3）重视插管部位的护理，防止敷料脱落的污 染。要随时检查插管部位有无红、肿、热、痛 等炎症现象。
收不良、浓度太高等。
▪ 处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速 度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。
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护理措施
• 1.保证营养液及输注用具清洁无菌 营养 液要在无菌环境下配制，放置于4度以下 的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。2. 保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管或鼻肠 管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔 润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干 燥。
1.4 导管性并发症
与导管有关的并发症有导管尖端异位、导管 栓子、导管堵塞、静脉血栓形成、静脉栓塞 及血栓性静脉炎等。
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2.感染性并发症
2.1 感染性并发症主要指中心静脉导管相关感染，是PN时最 常见、最严重的并发症，其包括导管的局部感染或全身导管 相关血流感染。临床上局部感染常表现为局部皮肤红肿、化 脓等症状。部分患者可有发烧或低体温。导管性菌血症或败 血症患者可出现寒战、高热、呼吸急促、低血压，严重者可 出现意识模糊。实验室检查见白细胞及中性粒细胞增高。
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• (三)肠外营养的输入途径
• •1. 经外周静脉的肠外营养途径 • • 适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm／
LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。 • • 优缺点：该方法简便易行，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液
渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。 • 2. 经中心静脉的肠外营养途径 • （1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O
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肠内营养的适应证
1.胃肠功能正常，但营养物摄入 不足或不能摄入者（昏迷、烧伤 、大手术后危重病人）。
2.胃肠道部分功能不良者，如消 化道瘘、短肠综合征（大量小肠 切除术后）等。
3.胃肠功能基本正常但合并其他
脏器功能不良者如糖尿病或肝、
肾衰竭者。 ．
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肠内 营养 禁忌 肠外营养支持的禁忌症
• 1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃 肠功能者。
• 2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病 人。
• 3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 • 4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
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(一)肠外营养制剂
• 1．葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。，每日补充100 g以上，显著 减少蛋白质分解；。缺点是：肠外营养(PN)液注射时葡萄糖浓度高， 刺激外周静脉壁，需经中心静脉输入；机体利用葡萄糖能力受限，过 量、过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷；。