阑尾炎

第六章阑尾炎

急性阑尾炎

大纲要求

（1）阑尾的解剖与生理

（2）病因

（3）病理类型

（4）临床表现

（5）诊断与鉴别诊断

（6）并发症

（7）治疗与手术并发症

（8）特殊类型阑尾炎的诊断和治疗

（一）阑尾的解剖和生理

1.解剖（重点关注与外科密切相关的）

1）盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。

2）体表投影：

常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。

位置变异很大，最常见（2/3）盲肠内侧。

阑尾尖端指向：①回肠前位；②回肠后位；③盲肠外侧位；④盲肠后位；⑤盲肠下位；⑥盆位。

3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。

当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；

当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。

临床表现为转移性右下腹痛。

4）阑尾动脉：

无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。

5）阑尾静脉：

最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。

6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。

2.阑尾的生理

阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。

阑尾壁内有丰富淋巴组织。

（二）病因和病理类型

1.病因

（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。

（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌。

（3）胃肠道疾病影响。

2.病理类型

病理改变——小结TANG 临床进展

急性单纯性阑尾炎各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面小溃疡和

出血点

阑尾管腔阻塞

急性化脓性阑尾炎脓性渗出物附着炎症加重

坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色

加剧可发生穿孔，引起急性腹

膜炎

阑尾周围脓肿化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并

形成粘连

形成炎性包块或阑尾周围脓

肿

（三）临床表现

1.症状

（1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛。

起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。

（2）其它胃肠道症状：

恶心、呕吐：很早发生，但较轻。

并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。

盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。

（3）全身症状：

早期：乏力、头痛等。

炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。

阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。

2.体征

（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。

（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。

（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。

（4）其他可协助诊断的体征：

①结肠充气试验：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

②腰大肌试验：

病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。

③闭孔内肌试验：

病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌——较低。

④直肠指诊：

盆腔阑尾炎症——直肠右前壁有压痛。

若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。

应试汇总【TANG】阑尾炎特殊体格检查

意义

1.结肠充气试验协助诊断

2.腰大肌试验阑尾为盲肠后位

3.闭孔内肌试验阑尾靠近闭孔内肌——较低

4.直肠指诊盆腔阑尾炎、盆腔积脓

3.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；逐渐升高有诊断价值。

（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断

转移性右下腹痛+右下腹局限性压痛+白细胞升高；

B超、CT不是必需的，当诊断不确定时可选。

2.鉴别诊断——重要考点！

需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步

胃十二指肠溃疡合并穿孔多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板

状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显

X线：膈下游

离气体

续表

需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步

右侧输尿管结石突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖

器放射

尿常规：多量红细胞；

X线或B超：可在输尿管走行部位发现结

石阴影

续表

需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步

急性肠系膜淋巴结

炎

儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更查体其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病

（五）并发症

1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。

2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。

3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。

（六）治疗与手术并发症

1.手术治疗——早期手术。

（1）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术，切口一期缝合。

（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：阑尾切除术。

（3）阑尾周围脓肿——注意细节！

①尚未破溃穿孔——切除阑尾。

②已局限在右下腹，病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。

③无局限趋势——切开引流术。

2.手术并发症——5（注意与阑尾炎并发症区别）

（1）切口感染：最常见。

（2）出血：

阑尾系膜的结扎线松脱——腹腔内大出血；

阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧——出血流入盲肠肠管内——下消化道大出血。

（3）粘连性肠梗阻。

（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。

（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。

（七）特殊类型阑尾炎

临床特点处理原则

婴幼儿①病情发展较快且较重，早期即出现高

热、呕吐等；

②右下腹体征不明显、不典型，局部明

显压痛及肌紧张是重要体征；

③穿孔率可达80%，并发症及死亡率也

早期手术，纠正脱水，应用广谱抗

生素等。如有穿孔应充分引流