普外科教学查房

? 第二站
7．胃左动脉周围淋 巴结
8．Leabharlann Baidu总动脉周围淋 巴结
9．腹腔动脉周围淋 巴结
? 第三站
? 第四站
10．脾门淋巴结 14.肠系膜根部淋巴
11.脾动脉利巴结
结
12.肝十二指肠韧带 15.结肠中动脉旁淋
淋巴结
巴结
13.胰头后淋巴结 16.腹主动脉旁淋巴 结
胃癌各组淋巴结示意图
病史归纳
?患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。 ?3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐 后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻 ，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。 ?患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、 饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。 ?体格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无 明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy 征（-）。肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及 明显异常。
胃癌浸润和转移
1、直接浸润； 2、淋巴转移：是胃癌的主要转移途径
16组淋巴结——非常重要！ 3、血性转移：以肝、肺最多见 4、腹膜转移：
癌细胞腹膜种植或血性转移至卵巢---Krukenberg瘤
胃癌16组淋巴结
?第一站 1．贲门右淋巴结 2．贲门左淋巴结 3．胃小弯淋巴结 4．胃大弯淋巴结 5．幽门上淋巴结 6．幽门下淋巴结
下腹部平扫CT
18-FDG
初步诊断
胃体占位：恶性（cT3N1M0）
诊断依据
?主诉与症状 反复中上腹隐痛不适3月余，无其他明显伴随症状 ?体征 无明显阳性体征 ?辅助检查 肿瘤指标：糖类抗原72-4: 10.21 U/mL ↑ 胃镜：胃体隆起，性质待定，胃镜病理提示低分化腺癌 18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能。 上腹部增强CT： 上消化道钡餐造影：
? 临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观， 鼓励且有爱心！
? 缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。
问题提出一
为了进一步明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？ ? 病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？ ? 体格检查时的查体要点，重要阳性体征？ ? 必要的辅助检查项目有哪些，注意事项？ 明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？ ? 手术？ ? 非手术？ 治疗后的注意事项？ 随访？其他相关治疗？
病史归纳
?影像学及其他医技科室检查 ?胸片：两肺未见明显实质性病变 ?心电图：窦性心律，偶见室性早搏 ?腹部B超：肝脏多发囊肿，绝经期子宫 ?心脏彩超：正常 ?肺功能：正常 ?胃镜：慢性浅表性胃炎。胃体隆起，性质待查 ?腹部CT检查：盆腔少量积液 ?18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能 ?上消化道钡餐造影
问题提出二
? 为进一步明确诊断，还需哪些相关病史信息或检查？ ? 根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？ ? 需要与哪些疾病进行鉴别诊断？ ? 治疗的手段如何进行选择？ ? 如果施行手术，术前的准备如何进行？如何评估患者的手术可行性？ ? 术后的其他相关治疗有哪些？
胃镜病理
胸片
早期胃癌
Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm以上 Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在 5mm以内
Ⅱa浅表隆起型 Ⅱb浅表平坦型 Ⅱc浅表凹陷性 Ⅲ型凹陷型，深度超过5mm
进展期胃癌Borrmann分型
? BorrmannⅠ型（结节型） ? BorrmannII型（溃疡限局型） ? BorrmannIII型（溃疡浸润型） ? BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）皮革胃 ? BorrmannⅤ型：未定型。
鉴别诊断
? 慢性胃炎、胃溃疡 ? 胃间质瘤 ? 胃淋巴瘤 ? 胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）
胃间质瘤
梭形细胞
胃淋巴瘤（MALT）
其他胃肿瘤
胃脂肪瘤
延伸内容（一）——胃癌病因
病因未明，可能与下列因素有关： 1、胃的良性慢性疾病：
① 胃溃疡； ② 胃息肉（特别是直径＞2cm）； ③ 萎缩性胃炎； ④ 胃切除术后残胃：术后20-25年 2、胃黏膜上皮异型性增生
病史归纳
辅助检查 ?实验室检查 ?血常规：白细胞：5.29×109/L,红细胞：6.05×1012/L,血红蛋白：124g/L,血小板 ：296×109/L。 ?大便常规：正常；隐血试验：阴性。 ?尿常规：正常。 ?肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,总胆红素 8.6umol/L,尿 素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。 ?肿瘤指标：糖类抗原19-9: 7.5U/mL, 甲胎蛋白(AFP): 1.7 ng/mL, 癌胚抗原 (CEA): 1.4 ng/mL, 糖类抗原72-4: 10.21 U/mL。
重度异型性增生者75%-80%可能癌变 3、胃幽门螺杆菌 4、环境和饮食因素：亚硝酸盐
延伸内容（二）——胃癌的病理相关
?大体类型 ?早期胃癌：凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移 均为早期胃癌。分三型。
特殊：病变最大直径小于1cm的早期胃癌为小胃癌；最大直径小于0.5cm者为 微小胃癌 ?进展期胃癌：癌组织浸润深度超过粘膜下层者。 Borrmann分型法。
普外科教学查房
病情简介
?708床患者，女，57岁 ?反复中上腹隐痛不适3月余入院 ?入院前门诊病史简介：反复中上腹隐痛不适3月余，查体： 腹平软，无明显压痛，未及明显肿块，直肠指诊检查（-） ?入院前曾行门诊胃镜检查
查房注意事项
? 与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配 合治疗——良好的心理准备
胃癌病理分型
? 癌肿部位 胃窦癌，最多占50%； 贲门癌，其次； 胃体癌，较少。
胃癌病理分型
? 组织类型 世界卫生组织的胃癌分类法： （1）乳头状腺癌； （2）管状腺癌； （3）低分化腺癌； （4）粘液腺癌； （5）印戒细胞癌； （6）未分化癌； （7）特殊性癌，包括类癌、腺磷癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。