急性胰腺炎ppt课件

临床意义
❖ 72h后的CRP＞150 mg /L ：胰腺组织坏死 ❖ 红细胞压积（HCT）＞44%：胰腺坏死 ❖ 血钙＜1.75mmol/L：预后不良 ❖ PCT：界值未明确
急诊学会指南：一般认为≥0.5ng/ml提示感染 有报道：≥2ng/ml提示感染
急性胰腺炎的 影像学诊断
B超
发病初期24~48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学 变化，同时有助于判断有无胆道疾病 但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断
无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 ❖ 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵
硬，昏迷等早期多见
AP病程的分期
早期 （急性期） —— 2周内
❖ 主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) ❖ 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护
中期 （演进期）—— 2~4周
❖ 主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚 ❖ 注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染 ❖ 治疗重点：感染的综合防治
急性胰腺炎
1
急性胰腺炎（AP）
多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织 自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发 热、血胰酶增高等为特点。
常在饱食、脂餐、饮酒后发生。
急性胰腺炎
临床上表现为 急性、持续性腹痛（偶无腹痛） 血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍 影像学提示胰腺有或无形态改变，排出其他疾病者 可有或无其他器官功能障碍 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高
❖ 急性液体积聚 ❖ 急性坏死物积聚 ❖ 胰腺假性囊肿 ❖ 包裹性坏死 ❖ 胰腺脓肿 ❖ 胸腔积液 ❖ 胃流出道梗阻 ❖ 消化道瘘 ❖ 腹腔出血 ❖ 假性囊肿出血 ❖ 脾静脉或门静脉血栓形成 ❖ 坏死性结肠炎等
全身并发症
❖ 器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 ❖ 全身炎症反应综合症（SIＲS） ❖ 全身感染：GNB、真菌 ❖腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 ❖腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP≥20 mmHg，伴少尿、
体 ❖重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、
Cullen征、门静脉高压、脾大、横结肠坏
征
死、腹部触及肿块
SAP的特征性体征
Grey-Turner 征
Cullen 征
急性胰腺炎 的发病机制
胰酶自身消化学说
病因 胰蛋白酶激活
胰酶活化释放
淀 舒 弹力
磷脂酶A
粉 缓 蛋白 卵磷脂 酶素 酶
溶血 卵磷脂
脂 肪 酶
血 血管损害
尿
酶 出血、扩张
增 加
休克、疼痛
胰腺坏死 脂
溶血
肪
坏
腹膜炎
死
多脏器损害
炎症因子和细胞因子学说
腺泡细胞损伤 巨噬细胞、中性粒细 胞激活、迁移入组织
释放细胞因子
IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-α、PAF
补体 激活
凝血-纤溶系统
分解细胞外 基质
中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物
血清脂肪酶
血清脂肪酶在发病后24～72h开始上升，持续7～10天，特 异性也较强 血清脂肪酶活性测定有重要意义，尤其是血清淀粉酶活性 已经降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高 血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈相关性
血清CRP
血清标志物推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72h后 CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死 动态测定血清白细胞介素6（IL－6）水平增高提示预后不 良
❖ 先天性（胰腺分裂、环形胰腺、 十二指肠乳头旁憩室）
❖ 肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌） ❖ 感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病
毒，HIV，蛔虫症)
❖ 自身免疫性(系统性红斑狼疮， 干燥综合征)
可诱发急性胰腺炎的药物
1类：高发
❖ 硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、 糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克等
临床表现
❖ 腹痛：上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性 ❖ 恶心、呕吐 ❖ 黄疸：多见于胆源性胰腺炎 ❖ 发热 ❖ 水、电解质、酸碱平衡和代谢紊乱 ❖ Grey-Turner 征和Cullen 征
急性胰腺炎 的血清酶学、CRP 检查与病情判断
血清淀粉酶
血清淀粉酶在起病后6～12h开始上升，48h开始下降，持 续3～5天 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶的变化仅作参 考 血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性 患者是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清 淀粉酶是否降至正常，应综合判断 血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或 脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症
2类：次高发
❖ 利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、 依那普利、红霉素等
多见于用药最初的2个月内，与剂量无关
急性胰腺炎（AP）的诊断
❖ 疾病诊断(符合2项)
CT增强是AP诊断的金标准
腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MＲI/超声
❖ 病因诊断
❖ 分级诊断
❖ 并发症诊断
注意存在从 MAP 转化为 SAP 的可能，
呼吸 2分 5分
3分 2.0~3.4
≥40
15~17.9 41~51.9
5分 41~51.9岁
肾 2分 5分
4分 ≥3.5 ＜20 ≥60 ＜1
＜15 ≥52 6岁 ＞75岁 免疫 2分 5分
A+B+C评分≥8为SAP
CT严重度指数（CTSI）
急性胰腺炎分级
A 正常胰腺
0
B 胰腺肿大
1
C 胰腺及胰周脂肪炎症
后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 缺点：胃肠道积气会影响观察
❖ CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法） 可有效区分液体积聚和坏死的范围
轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液
CT增强：坏死灶不被增强
❖ MRI：辅助诊断
胰腺的解剖位置
胰管、胆总管共同开口于十二 指肠大乳头肝胰壶腹部
常见病因
❖胆石症(包括胆道微结石) ❖高甘油三酯血症 ❖酒精
甘油三酯≥11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯＜5.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少
其他病因
❖ 壶腹乳头括约肌功能不良 ❖ 药物、毒物 ❖ 医源性（ERCP、腹部术后） ❖ 外伤性 ❖ 高钙血症 ❖ 血管炎 ❖ α1-抗胰蛋白酶缺乏症 ❖ 特发性
因此必须对病情作动态观察
MAP: 轻度急性胰腺炎
MSAP:中度急性胰腺炎
SAP：重度急性胰腺炎
临床表现
❖腹痛：
症
❖恶心呕吐 ❖发热：
状 ❖黄疸：梗阻
中上腹，急性，突发，剧烈，持续性，腰背部带状放射， 进食加剧，弯腰抱膝位可减轻
一般：中度以上热，持续3-5d 感染：持续7d不退，逐日升高
❖轻：轻压痛
2分
<0.6 1.5~1.9 20~29.9 50~59.9 1~2.9 20~39.9
如无动脉血气分析则测静脉 血HCO3—(mmolg/L) B、年龄因素评分：
C、慢性健康状况评分
22~31.9
32~40.9
0分 <44岁
肝 2分 5分
2分 45~54岁 心血管 2分 5分
18~21.9
3分 55~64岁
微结石
❖ 肉眼及影像学检查无法发现结石 B超、CT、MRCP测不出
❖ 过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起 ❖ 微结石类型
直径<4mm的胆石、胆泥、胆色素钙颗粒、胆固醇结晶、碳酸钙微 粒
初步检查
❖ 血淀粉酶 ❖ 血脂肪酶 ❖ 肝功能 ❖血脂 ❖ 电解质 ❖血糖 ❖腹部B超 ❖CT
进一步检查
胰腺坏死炎症
胰 酶受激 活释出 内皮 细胞 损伤
微循环障碍 缺血 血管通透性增加
肠管屏障功能 失常
肠道菌群移位与二次打击学说
肠管屏障功能失调 肠菌移位
感染、内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞
高细胞因子血症
第二次打击
全身性炎症反应
中性粒细胞在主要器官内堆积
多器官功有失常 （MODS）
器官衰竭 （MOF）
临床意义
❖ 尿淀粉酶：仅作参考 12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响
❖ 血淀粉酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相关 正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d）
❖ 血清脂肪酶： ＞3ULN有意义 ，与严重程度不正相关 与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d）
❖ 血淀粉酶持续增高要注意： * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 高淀粉酶血症等
7、血清钠(mmol/L) 8、血清钾(mmol/L)
130~149 3.5~5.4
150~154
3.0~3.4 5.5~5.9
120~129 155~159
2.5~2Biblioteka Baidu9
111~119 160~179
6.0~6.9
4分
≤29.9 ≥41
≤59 ≥160 ≤39 ≥180
≤5 ≥50 ＜55 ≤500
即刻评估
①临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 ②体重指数：>28 kg/m2有一定危险性 ③胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液 ④增强CT：30%胰腺组织坏死 ⑤APACHEⅡ评分：≥8 分 ⑥合并器官衰竭 ⑦72h后CRP＞150mg /L 并持续增高 ⑧改良Marshall评分≥2 分
＞7.7
≤110 ≥180 ＜2.9
≥7
APACHE Ⅱ评分标准（续）
A、生理学变量 9、血清肌酐(mg/dl) (急性肾衰加倍计分）
10、血细胞比容(%)
11、白细胞计数 (×103/mm3)
12、15-Glasgow评分
0分 0.6~1.4 30~45.9 3~14.9
1分
46~49.9 15~19.9
后期 （感染期）—— 4周后
❖ 主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继 而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰）
❖ 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理
急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组
急性胰腺炎诊断流程
严重度评估
APACHE Ⅱ评分标准 — 与国际接轨
A、生理学变量 1、肛量(℃)
0分 36~38.4
1分
34.0~35.9 38.5~38.9
2分 32~33.9
3分
30~31.9 39~40.9
2、平均动脉区(mmHg)
3、心率(次/min)
4、呼吸率(次/min) 5、氧合作用(mmHg) FiO2<0.5时测PaO2 FiO2≥0.5时测AaDO2
6、动脉血pH
70~109
70~109 12~24
>70 <200
7.33~7.49
10~11 25~34 61~70
7.5~7.59
50~69 110~129
55~69 110~39
6~9
200~349
7.25~7.32
130~159
40~54 140~179
35~49
55~60 350~499
7.15~7.24 7.60~7.63
MSAP（中度） （+） （+）
48h内自行恢复 （±） （±）
≥3分 ≥8分 ≥3分 ≥4分
恢复期出现需要干 预的假性囊肿、胰
瘘、胰周脓肿等
SAP（重度） （+） （+）
持续48h以上 （±） （±）
≥3分 ≥8分 ≥3分 ≥4分 ≥2 分
注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应动态监测
局部并发症
胰腺肿大
胰周渗出
MAP
SAP
胰腺假性囊肿
AP分 级
AP的临床表现 AP的生化改变
器官衰竭 局部并发症 全身并发症 Ranson评分 APACHE-Ⅱ评分 BISAP评分 MCTSI评分 改良Marshall评分
其他
MAP(轻度) （+） （+） （-） （-） （-）
＜3 分 ＜8 分 ＜3分 ＜4分
❖ 病毒谱 ❖ 自身免疫标志物 ❖ 肿瘤标志物 ❖ CT增强 ❖ ERCP或磁共振胰胆管成像 ❖ 超声内镜检查 ❖壶腹乳头括约肌测压( 必要时) ❖ 胰腺外分泌功能检测 ❖ α1-抗胰蛋白酶活性测定 ❖ 胰腺、胆管细胞学检测
❖ 超声：发病初期24～48h查（初筛） 1.初步判断胰腺组织形态学变化
急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常 2.判断有无胆道疾病
2
D 胰周一处积液、蜂窝织炎
3
E ＞2处胰周积液或脓肿
4
胰腺坏死程度
CT
推荐CT增强扫描作为诊断AP的标准影像学方法 必要时行增强CT或动态增强CT检查 根据炎症的严重程度分为A~E级 A~C级：临床上为MAP D~E级：临床上为SAP
CT分级
A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液 体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺 脓肿