外科射频消融术治疗心房颤动

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
外科射频消融术治疗心房颤动
外科射频消融术治疗心房颤动杨桂林屈正 (煤炭总医院心脏中心心血管外科，北京， 100028) 通讯作者：
屈正心房颤动(atrial fibrillation)是临床最常见的心律失常,发病率为0.15%～1.00%，在二尖瓣病变患者中,心房颤动发生率高达40%～79%[1]。

以往心房颤动多被看作是一种良性心律失常，然而近2O年来的研究结果表明，心房颤动是脑卒中的主要原因，同时也是充血性心力衰竭发展过程中的一个重要促进因素[2， 3]。

房颤发病率高、危害较大，针对房颤的治疗是近年来临床上研究重点之一。

房颤的药物或电复律疗效差、复发率高。

因此探索房颤的外科治疗变得非常重要。

一.经典迷宫手术的提出和发展外科治疗房颤的目标是[4]：
① 消除心房颤动；② 恢复窦性心律；③ 保持房室同步运动；
④ 恢复心房收缩功能；⑤ 通过消除心房的不良血流状态而减少或消除血栓形成和栓塞的危险。

为达到外科治疗房颤的目标，先后有 Willioms[5]和 Cox[6]等提出左房隔离术，Guirauden 等[7]提出走廊术,但两种手术疗效有着较大的局限性，故现在临床中已较少应用。

之后，又有 Cox 等[6， 8]设计的一种术式可以切断心房内所
1/ 11
有可能存在的折返环，使切口之间的空隙区不能形成折返从而阻止心房颤动的产生；同时手术确保术后窦房结冲动沿专一径路传至房室结，使房室同步收缩，恢复心房的收缩功能。

由于心房内的折返环大多环绕左、右心耳、上下腔静脉、肺静脉、冠状窦等开口处存在，因此，这种术式将这些部位的心房肌肉通过切割和缝合隔离成多个电绝缘的区域犹如迷宫状，故被称为迷宫手术（Maze 手术）。

1987 年 Cox 等[6]首先开展了 Maze I 手术，并在病人的房颤转复率方面取得了良好的效果。

但 Maze I 手术后存在两个问题：
窦房结的心率变时性反应功能损伤，即在运动时心率不能相应增快；左心房功能不全。

为此， Maze 手术经历了MazeⅡ手术和Maze Ⅲ手术两次改良[9] 。

Maze Ⅲ手术与Maze Ⅰ 、Maze Ⅱ 手术相比，它取消了右房顶部切口，避免对窦房结动脉和右房窦性冲动发生区产生医源性损伤；环绕 4 个肺静脉口作一杯状切口，以尽可能缩小左房隔离区保留左房传输功能，手术明显地减少了术后起搏器的安置率，改善了心房传输功能，故已成为外科手术治疗心房颤动的金标准。

Cox 等[10]报道了 346例行 Cox 迷宫手术病人的临床资料，病死率为 2％，存活的病例中，99％转复为窦性心律，只有 2％的病例需要术后长期服用抗心律失常药物。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 38％的手术病例术后出现短暂的房颤发生，但这不会影响其远期手术成功率。

二.射频消融改良迷宫手术Maze Ⅲ手术也有自身难以克服的缺点，就是手术范围大,操作技术复杂,易损害其他组织,手术时间长,存在出血和传导系统损伤等并发症，有报道近 23%的患者术后需要起搏器治疗 [11]。

因而人们提出了多种在Maze Ⅲ手术基础上的改进方法。

这些改进方法包括以多种能量产生线性透壁病损代替传统 Maze Ⅲ手术对心房的切开及缝合[12]。

这些改良的 Maze 手术中采用的能源有射频、冷冻、微波、激光等，其中术中射频消融的技术运用最广。

射频消融改良迷宫手术分为单极射频消融及双极射频消融两种方法。

早期以单极射频消融应用较多。

荷兰的 Sie 等[13]总结 122 例患者进行心脏外科手术的同时施行房颤的射频消融术。

Sie 等在采用新的手术工具的同时,将左、右肺静脉分开隔离,使左、右肺静脉之间区域保持电活动和收缩功能，这种方法潜在地避免了在此区域内的血液淤滞,减少了血栓栓塞的机会,并增加了左心房的收缩功能。

术后 78. 5%的患者恢复了窦性心律。

3/ 11
Taijiro等[14]对 12 例二尖瓣疾病伴慢性房颤患者术中进行射频消融,术后窦性心率占 83%。

Hans 等[15]报道 70 例外科射频消融术治疗房颤的结果,随访显示无房颤率 6 个月为 93%, 12 个月为 95%～97%。

但单极射频消融存在烧灼时间长，可能产生间接损伤等问题，为解决这一问题，双极射频消融已被更多的外科医生在临床上应用。

双极射频消融可以快速、可靠地产生心房的透壁损伤。

而且，它释放的能量被限制在射频钳之间，对射频钳以外的心脏组织不会造成副损伤，因而具有更好的安全性[16～19]。

Gaynor 等[20]首先报道了双极射频消融治疗心房颤动的临床应用结果，随访 6 个月， 23 例患者中 21 例患者（91％）维持窦性心律。

至今，双极射频消融改良迷宫手术在国内的多家医院中已得到了临床应用。

许日昊等[21]报道了双极射频消融治疗心房颤动的临床应用结果，随访至术后 6 个月的 28 例患者中， 26 例患者（92.9％）维持窦性心律。

滕晓等[22]报道了心内直视瓣膜置换术同期行双极射频消融治疗心房颤动 161 例，随访157 例,平均随访(37.425.4)周，81.53%(128/157)的患者维持窦性心律。

临床结果表明,这种新型的外科治疗技术疗效满意, 克服了传统Maze Ⅲ手术操作复杂、耗时较长、围术期并发症较高等缺点。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
三.微创外科射频消融术射频消融改良迷宫手术虽然将传统的切开缝合以射频消融替代简化了手术，但仍需正中开胸，且需要在体外循环下进行，创伤仍较大，故临床上大多应用于需要开胸手术的器质性心脏病的患者。

而对于特发性心房颤动的患者，往往难以接受此术式。

内科导管射频消融治疗房颤，近年来取得了较大进展，对于阵发性房颤导管射频消融后6～12个月的成功率已在80%～90% [23]。

但对于持续性房颤和永久性房颤的治疗结果差异较大, 根据不同策略消融的成功率在32%～94%，且由于导管射频消融治疗房颤的手术复杂, 对于有些并发症如脑卒中, 甚至更严重的致命性并发症如心房食管瘘等难以完全预防[24]。

对于特发性心房颤动的病人，已有多家心脏中心开展了微创外科射频消融治疗房颤。

目前主要路径包括通过双侧胸部小切口直视下、在电视胸腔镜辅助直视下和完全电视胸腔镜下实施双侧肺静脉隔离及左心耳切除术。

单纯小切口直视下手术需要在双侧胸壁肋间各行1个长度约6～7cm左右的切口以便主刀医生直视下进行射频消融操作，此方法目前报道较少。

双侧胸部胸腔镜辅助下直视手术以Wolf Mini-maze术为代表，Wolf等[25]采用AtriCure双极射频系统，在电视胸腔镜辅助下，通
5/ 11
过双侧胸壁的小切口，直接对阵发性/孤立性房颤的发生与维持相关的关键区域进行射频消融治疗及左心耳切除，在超过3个月的随访期间，维持窦性心律者高达91.3%。

此方法国内也有临床研究报道[26]在1年随访期内，运用此方法治疗阵发性房颤和持续性房颤的有效率分别达80.0%和75.0%。

全胸腔镜射频消融术则为真正意义上的微创手术，仅需在胸壁两侧各做3个直径1.5cm以下的小孔作为操作孔和腔镜孔，即可完成射频消融操作。

Alaaddin等[27]在全胸腔镜下以射频消融系统行双侧肺静脉隔离并左心耳切除术，并对30个病例（包括阵发性房颤19例、持续性房颤8例及永久性房颤3例）进行11个月的随访，房颤治愈率达到77%。

国内，屈正[28]等率先开展全胸腔镜下双侧肺静脉射频消融并左心耳切除术治疗单纯性房颤，对9例患者进行了3-12个月的随访，其中8例患者始终维持窦性心律， 1例患者因不能接受胺碘酮治疗，术后10个月仍为房颤。

随着外科技术的发展,新技术、新方法将会越来越多的应用于房颤的治疗，将会为房颤患者提供更好的治疗前景。

参考文献 1. Sueda T, Nagata H, Orihashi K, et al. Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations. Ann Thorac Surg, 1997, 63: 1070-1075. 2. Schaff HV ． Dearani JA ． Daly RC． et
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
a1． Cox-M aze procedure for atrial fibrillation ：
Mayo clinic experience ． Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2019, 12: 30-37． 3. Ad N． Cox JL Stroke prevention as an indication for the maze procedure in the treatment of atrial fibrillation．Sem in Thorac Cardiovasc Surg, 2019, 12: 56-62． 4. Edmunds LH Jr． Cardiac Surgery in the Adult． New York: Mcraw-Hil, 1997, 769-782． 5. Willioms JM, Ungerleider, et al. Left atrial isolation: a new technique for the treatment of supraventricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980, 80: 373-380. 6. Cox JL, Canavan TE, SchuesslerRB, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation.. Intraoperative electrophysiologic mapping and Ⅱdescription of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 101: 406-412. 7. Guiraduden GM, Campbeil CS, Jones DL, et al. Combined sino-atrialnode atrial-ventricularnode isolation: a surgical alternative to Hisbundle ablation in patientswith atrial fibrillation. Circulation, 1985, 72: 22. 8. Cox JL, Schuessler RB, Boineau JP. The development of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2019, 12: 2-14. 9. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al.
7/ 11
Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I Rationale and surgical results. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 110: 473-484. 10. Cox JL, Ad N, Palazzo T, et al. Current status of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2019, 12: 15-19. 11. Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG, et al. An 8 year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg, 1996, 224: 267-273. 12. Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med, 2019, 14: 1067-1078. 13. Sie H, Beukema W, Misier A, et al. Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery. J ThoracCardiovasc Surg, 2019, 122: 249-256. 14. Taijiro S, Katsuhiko I, Osamu I, et al. Efficacy of pulmonary vein isoation for the elimination of chronic atrial fibrillation in cardiac valvular surgery. Ann Thorac Surg, 2019, 71: 1189-1193. 15. Hans K, Gerhard H, Rudiger A, et al. Specific linear left atrial lesions in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2019, 40: 475- 480. 16. Prasad SM, Maniar HS, Schuessler RB, et al. Chronic transmural atrial ablation by using bipolar radiofrequency energy on the beating heart. J Thorac Cardiovasc Surg, 2019, 124: 708-713. 17. Prasad SM, Maniar HS, Diodato MD, et al. Physiological consequences of bipolar
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ radiofrequency energy on the atria and pulmonary veins: a chronic animal study. Ann Thorac Surg, 2003, 76: 836-841. 18. Hamner CE, Potter DD Jr, Cho KR, et al. Irrigated radiofrequency ablation with transmurality feedback reliably produces Cox Maze lesions in vivo. Ann Thorac Surg, 2005, 80: 2263-2270.
19. Melby SJ, Gaynor SL, Lubahn JG, et al. Efficacy and safety of right and left atrial ablations on the beating heart using irrigated bipolar radiofrequency energy: a chronic animal study. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132: 853-860. 20. Gaynor SL, Diodato MD, Prasad SM, et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 128: 535-542. 21. 许日昊，杨桂林，王天策等。

改良MazeⅢ双极射频消融手术在心房纤颤外科治疗中的应用。

中国老年学杂志， 2008， 28：
1132-1133。

22. 滕晓，董力，袁宏生等。

心脏瓣膜置换同期双极射频消融术临床分析。

四川大学学报， 2019， 42：
727-729。

23. Israel CW, Gronefeld G, Ehrlich JR, et al. Long-term
9/ 11
risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device: implications for optimal patient care. J Am Coll Card iol, 2004, 43: 47-52. 24. 杨新春。

导管消融尚不宜作为心房颤动的一线治疗方法。

中国实用内科杂志， 2007， 27：
1147-1148。

25. Wolf RK, Schneeberger EW, Osterday R, et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 130: 797-802. 26. Cui YQ, Li Y, Gao F, et al. Video-assisted minimally invasive surgery for lone atrial fibrillation: a clinical report of 81 cases. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139: 326-332. 27. Yilmaz A, Geuzebroek GS, Van Putte BP, et al. Completely thoracoscopic pulmonary vein isolation with ganglionic plexus ablation and left atrial appendage amputation for treatment of atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 38: 356-360. 28. 屈正，刘晓峥，徐学增等。

应用完全胸腔镜射频消融技术治疗心房颤动的初步结果。

中国心血管病研究， 2019， 9：
567-568。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
11/ 11。