外科射频消融术治疗心房颤动

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外科射频消融术治疗心房颤动

外科射频消融术治疗心房颤动杨桂林屈正 (煤炭总医院心脏中心心血管外科，北京， 100028) 通讯作者：

屈正心房颤动(atrial fibrillation)是临床最常见的心律失常,发病率为0.15%～1.00%，在二尖瓣病变患者中,心房颤动发生率高达40%～79%[1]。

以往心房颤动多被看作是一种良性心律失常，然而近2O年来的研究结果表明，心房颤动是脑卒中的主要原因，同时也是充血性心力衰竭发展过程中的一个重要促进因素[2， 3]。

房颤发病率高、危害较大，针对房颤的治疗是近年来临床上研究重点之一。

房颤的药物或电复律疗效差、复发率高。

因此探索房颤的外科治疗变得非常重要。

一.经典迷宫手术的提出和发展外科治疗房颤的目标是[4]：

① 消除心房颤动；② 恢复窦性心律；③ 保持房室同步运动；

④ 恢复心房收缩功能；⑤ 通过消除心房的不良血流状态而减少或消除血栓形成和栓塞的危险。

为达到外科治疗房颤的目标，先后有 Willioms[5]和 Cox[6]等提出左房隔离术，Guirauden 等[7]提出走廊术,但两种手术疗效有着较大的局限性，故现在临床中已较少应用。

之后，又有 Cox 等[6， 8]设计的一种术式可以切断心房内所

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有可能存在的折返环，使切口之间的空隙区不能形成折返从而阻止心房颤动的产生；同时手术确保术后窦房结冲动沿专一径路传至房室结，使房室同步收缩，恢复心房的收缩功能。

由于心房内的折返环大多环绕左、右心耳、上下腔静脉、肺静脉、冠状窦等开口处存在，因此，这种术式将这些部位的心房肌肉通过切割和缝合隔离成多个电绝缘的区域犹如迷宫状，故被称为迷宫手术（Maze 手术）。

1987 年 Cox 等[6]首先开展了 Maze I 手术，并在病人的房颤转复率方面取得了良好的效果。

但 Maze I 手术后存在两个问题：

窦房结的心率变时性反应功能损伤，即在运动时心率不能相应增快；左心房功能不全。

为此， Maze 手术经历了MazeⅡ手术和Maze Ⅲ手术两次改良[9] 。

Maze Ⅲ手术与Maze Ⅰ 、Maze Ⅱ 手术相比，它取消了右房顶部切口，避免对窦房结动脉和右房窦性冲动发生区产生医源性损伤；环绕 4 个肺静脉口作一杯状切口，以尽可能缩小左房隔离区保留左房传输功能，手术明显地减少了术后起搏器的安置率，改善了心房传输功能，故已成为外科手术治疗心房颤动的金标准。

Cox 等[10]报道了 346例行 Cox 迷宫手术病人的临床资料，病死率为 2％，存活的病例中，99％转复为窦性心律，只有 2％的病例需要术后长期服用抗心律失常药物。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 38％的手术病例术后出现短暂的房颤发生，但这不会影响其远期手术成功率。

二.射频消融改良迷宫手术Maze Ⅲ手术也有自身难以克服的缺点，就是手术范围大,操作技术复杂,易损害其他组织,手术时间长,存在出血和传导系统损伤等并发症，有报道近 23%的患者术后需要起搏器治疗 [11]。

因而人们提出了多种在Maze Ⅲ手术基础上的改进方法。

这些改进方法包括以多种能量产生线性透壁病损代替传统 Maze Ⅲ手术对心房的切开及缝合[12]。

这些改良的 Maze 手术中采用的能源有射频、冷冻、微波、激光等，其中术中射频消融的技术运用最广。

射频消融改良迷宫手术分为单极射频消融及双极射频消融两种方法。

早期以单极射频消融应用较多。

荷兰的 Sie 等[13]总结 122 例患者进行心脏外科手术的同时施行房颤的射频消融术。

Sie 等在采用新的手术工具的同时,将左、右肺静脉分开隔离,使左、右肺静脉之间区域保持电活动和收缩功能，这种方法潜在地避免了在此区域内的血液淤滞,减少了血栓栓塞的机会,并增加了左心房的收缩功能。

术后 78. 5%的患者恢复了窦性心律。

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Taijiro等[14]对 12 例二尖瓣疾病伴慢性房颤患者术中进行射频消融,术后窦性心率占 83%。

Hans 等[15]报道 70 例外科射频消融术治疗房颤的结果,随访显示无房颤率 6 个月为 93%, 12 个月为 95%～97%。

但单极射频消融存在烧灼时间长，可能产生间接损伤等问题，为解决这一问题，双极射频消融已被更多的外科医生在临床上应用。

双极射频消融可以快速、可靠地产生心房的透壁损伤。

而且，它释放的能量被限制在射频钳之间，对射频钳以外的心脏组织不会造成副损伤，因而具有更好的安全性[16～19]。

Gaynor 等[20]首先报道了双极射频消融治疗心房颤动的临床应用结果，随访 6 个月， 23 例患者中 21 例患者（91％）维持窦性心律。

至今，双极射频消融改良迷宫手术在国内的多家医院中已得到了临床应用。

许日昊等[21]报道了双极射频消融治疗心房颤动的临床应用结果，随访至术后 6 个月的 28 例患者中， 26 例患者（92.9％）维持窦性心律。

滕晓等[22]报道了心内直视瓣膜置换术同期行双极射频消融治疗心房颤动 161 例，随访157 例,平均随访(37.425.4)周，81.53%(128/157)的患者维持窦性心律。

临床结果表明,这种新型的外科治疗技术疗效满意, 克服了传统Maze Ⅲ手术操作复杂、耗时较长、围术期并发症较高等缺点。