心电图解读——第8讲_心房颤动心电图
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（ 中国临床医生》 Ｏ４ 第３ ２Ｏ 年 ２卷 第１ 期 （ ５） １ 总６９
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图 ５ 心房颤动合并预激综合征心电图 宽 Ｑｓ Ｒ 波心动过速 ， Ｒ问期绝对不等 ， Ｒ 心室率极快（ ２０ｐ ， 约 ５ｂｍ） 结合该患者窦律时
有预激综合征 ， 考虑本心电图为房颤伴预激， 应与室速鉴别（ 后者节律相对整齐）
收稿 日期 ： Ｏ — ２ ０ ２ ４ ０— ６ ０
难以辨认 ｆ 但根据 Ｐ波消失、 Ｒ间期不 等仍可诊断 波， Ｒ
为房 颤
３ ３ 房颤 时常见的心电现 象 ． ３ ． 隐匿性传导 是心律失常的基本现象之一。当任 ．１ ３ 何—个激动部分地透过了心脏传导组织 ， 虽然未达到心 房或心室 ， 但却可 以产生新 的不应期。由于这些激动所 产生的动作电位不足以在体表心 电图上直接表现 ， 只能 根据对下一次激动所引起的传导障碍或激动起源上的变 化， 而获得间接的诊断依据 ， 故称为隐匿性传导。
３３２ 房颤伴时相性室内 ．． 差异性传导 是房颤 时较常 合
并的一种生理性传导障碍 ， 由于心房异位激动 到达 是 心室时 ， 心室正处于相对 不应期 ， 使激 动在心 室 内的 传导途径发生变异 ， 而致 Ｑ Ｓ波群异形 的一种现象 。 Ｒ ４ 重要鉴别诊断 ４ １ 房颤 时出现 宽 Ｑ Ｓ波 ， ． Ｒ 要鉴 别是合并 室 内差异 性传导还是室早或 室速 ， 主要根据 以下几点 ： ４１１ 长的前周 期后 出现提早 的畸形 Ｑ Ｓ常为差异 ．． Ｒ 性传导 ， 但具有“ 二联律法则” 的室性早搏也总在长前 周期后发生 。 ４１２ 联律 问期 固定 ， 别是呈二 联律 、 ．． 特 三联律 等有 规则 出现 的畸形 Ｑ Ｓ波常为室性早搏 ， ｆ Ｒ 由 波下传 的 ＱＳ Ｒ 波不会有 固定 的联律 间期 或有 规则地 出现 。但 室性早搏联律不等 ， 规律 出现者也不少见 。 无 ４１３ ０ ．． ７％的差异性传导在 Ｖ 导联 呈 ３ 相波 的右束 支 阻滞 ， 而室性早搏仅 ６ ％。 ４１ 右束 支阻滞 型差异性传 导的起始 向量常 与正 ．４ ． 常心搏相 同， 而室性早搏仅 ４ ％相 同； 室性早搏后常有 较 长的类代偿 间歇 ， 而差异性 传导后 无长 间歇趋势 ； 但室早也可呈类插人性 。 ４１ Ｑ Ｓ ． ５ Ｒ 问期大于 ０ １ｓ室早的可能性大 。 ． ． ， ４ ４１ 畸形 Ｑ Ｓ波与 以往 室性 早搏 形 态相 同， 提 ．６ ． Ｒ 则
（ ６０ ＜ 总 ６） 中国临床 医 生＞ Ｏ４ 弟 ３ ２Ｏ 年 ２卷 弟 １ 期 １
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３ ． 波极为纤细 ， ．２ ２ ｆ 在一般导联中不易查明（ ２ 。 图 ） ３ ． 如兼有完全性房室 阻滞 ， ．３ ２ 则心室率可 能完 全匀
齐。
图 ２ 粗颐 和 细颐
上下 两条 图均 为 Ｖ 导 联 记 录 ， 条 图 ｆ 粗 大 ， 似 Ｆ 上 波 类 波 ， 其频 率 高达 ５０ｐ 故 仍 应 诊 断 为房 颤 ； 条 图 但 ０ｂｍ， 下
图 ３ 缓慢 心 室率 的心 房颤 动
该心电图房颤诊断明确 ， 心室率较慢（ ５ｂｍ ，图中最长 Ｒ ＜ ０ｐ ） Ｒ间期 ＞ 秒 ， ２ 应考虑诊 断二度房室阻滞
图 ４ 心房 颤 动合 并三 度房 室 阻滞
基础心律为房颤 ， Ｒ 波宽大畸形 ， Ｒ问期整齐， ＱＳ Ｒ 心室率缓慢（ ３ｂｍ ， 约 ５ｐ ） 诊断应为 房颤伴三度房室阻滞
１ 心房颤动的定义
心房颤动 简称 房 颤 ， 指心 房 内产 生 每分钟 达 是 ３０ ６０ ５ ～ ０ 次不规则 的冲动 ， 心房 内各部分肌纤维极不 协调地乱颤 ， 而心房丧失了有效 的收缩。 从 ２ 心房颤动的分类 ２ １ 按发作时间分 ①阵发性 房颤能 自动转复为窦 ． 性心律 ， 其发作持续时间一般小于 ４ 小 时 ， ８ 也有持续 ７ 天或以上者 ； ②持续性房 颤不能 自动转复 为窦性心 律 ， 可 经 药 物 或其 他 方 法 治 疗 后恢 复 窦 性 心 律 ； 但 ③永久性房颤无法恢 复窦性心律 ， 即使偶尔恢复窦性 心律 ， 也会很快转 回房颤 。
１ ９
・
讲 座
・
心 电
图
解
读
第８ 讲 心房 颤 动 心 电 图
贾 忠 伟 （ 北京大学人 民医院， 北京 Ｉ Ｘ ４ （Ｍ ） Ｘ
中 图分 类号 ： ５１７ Ｒ ４ ４ Ｒ ４ ．：５０． 文献 标 识 码 ： Ｃ 文章 编 号 ：０８—１８ （０４ １ 一Ｏ １ ２ １０ ０９２０ 】１ ０９—０
示 为 室早 ； 心室率 缓慢 的房 颤 中出现 十分早 的 畸形 Ｑ Ｓ波 ， Ｒ 常提示 室早 。 ４１ 平 均心 室率 快 时 ， 内差 异性 传 导 的可 能性 ．７ ． 室 大， 尤其在未用洋地黄 时。 ４１ Ｑ Ｓ波形态有 以下特征者多 系室性 ：Ｒ ．８ Ｒ ． Ｑ Ｓ电轴 位于无人区；】 Βιβλιοθήκη Baidu 导联呈单相或双相， Ｒ波高于 Ｒ； 导 Ｖ 联形态与 Ｖ 相似；】 Ｖ 均以负相为主 ；】 Ｑ ６ Ｖ～ ４ Ｖ 为 Ｓ型， Ｉ 导联为 Ｑ 型 ； Ｓ 畸形 Ｑ Ｓ Ｒ 波不像左或右束支阻滞形态。 ４２ 房颤合并二度房 室阻滞 指心 电图多次 出现较 ． 长的 Ｒ Ｒ间期 、 Ｒ 长 Ｒ间期后 出现逸搏 的 Ｑ Ｓ波 （ Ｒ 图 ３ ， 断标准参考以下几点 ： ）诊 ４ ． 平均心室率 ＜ ０ｐ 。 ．１ ２ ５ｂｍ ４ ． 大于 １５ 的长 Ｒ ．２ ２ ．ｓ Ｒ间期 出现 ３ 以上。 次 ４ ． 室性或结性逸搏 出现 ３ ．３ ２ 次以上。如 Ｒ Ｒ间期长 而规律的室性或结性逸搏 的 Ｑ Ｓ波 占记录的 Ｑ Ｓ Ｒ Ｒ 波 总数的 ５％以上 ， ０ 则为房颤伴重度二度房室阻滞。 ４ ３ 房颤合并完全性房室阻滞 心电图特点为心房 ． 颤动同时合并缓慢匀齐 的心室律 ， 心室激动来 自于交 界区或心室逸搏（ ４ 。 图 ） ４４ 房颤合并预激综合征 的诊 断 房颤 时如果心室 ． 率极快 （ 一般 超过 １ ｂｍ 且 Ｑ Ｓ波 宽大 畸形 ， ８ ｐ） Ｒ ０ 必须 考虑可能合并预激综 合征 （ ５ ， Ｒ 图 ）Ｑ Ｓ波前 部可 见 波及窦律时心电图有预激表现有助于确诊 。
２２ 按房颤 时的心 室率分 ①缓慢 型心房 颤动 ， ． 指 房颤时心室率小于 １０ 分 （ｐ ）②快速 型心 房颤 ０ 次／ ｂｍ ； 动 ， 房颤 时心 室 率 大 于 １ ｂｍ， 中心 室 率 大 于 指 ０ ｐ 其 ０ １０ｐ ８ｂｍ者有时被 称 为极 快 型心 房颤 动 ， 者 常见 于 后 房颤合并预激综合征患者 。 ２３ 按发作原 因分 ①病 理性 房颤 ， 于有 器质性 ． 见 心脏病导致心 房扩大 、 房肌纤 维化 、 心 心房 肌代 谢增 加等 ； ②孤立 性房 颤 ， 除性诊 断 ， 排 指无 明确病 因者 ， 但 目前认 为可能与遗传因素 、 肺静脉起源等有关 。 ３ 房颤的心电图特点 ３ １ 房颤的典型心电图表现（ １ ． 图 ）
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Ｖ１
图 １ 心房颤 动 心 电图
为 Ｖ 导联 心 电图 ， 中 Ｐ 消失 ， ． 图 波 无等 电位 线 ， 可见 ｆ ， Ｒ间期 绝 对不 等 波 Ｒ
３１１ 波 房颤时 Ｐ ． ｆ ． 波消失 ， 以频率 、 代之 振幅 、 形态 均不一 致 的 ｆ ， 电位 线 消 失 ， 波 频 率 在 ４０～ 波 等 ｆ ５ ６０ｐ ０ｂｍ之间 ，波振 幅不等 ， ｆ 一般 称 Ｖ 导联 ｆ 波振 幅 大于 ｌ Ｖ者为粗颤 ， 于 ｌ Ｖ者 为细颤 。一 般是粗 ｍ 小 ｍ 颤 的频率低 ， 而细颤频 率高。房 颤时 ｆ 波在心 电图各 导联 的振幅不等 ， 部分导联可能无法分辨。 ３１ Ｒ 期绝对不等 房颤 时快速 的心房激动并不 ． ２ Ｒ间 ． 能全部下传心室 ， 大部分在房 室结发 生隐匿性 传导 ， 结果心室率明显慢于心房率而且心室律绝对不齐。 ３１ Ｑ Ｓ波形态可能有所差异 房 颤 时 Ｑ Ｓ波 的形 ．． Ｒ ３ Ｒ 态、 振幅可能有一定程度的变化 ， 这主要有两个原 因： ｆ 波与 Ｑ Ｓ Ｒ 波叠加导致 Ｑ Ｓ Ｒ 波振幅改变 ； 心室充盈程 度不 同导致 。 ３２ 但在下述 的情况 ， ． 上述条件可能不显著。 ３ ． 粗大 的 ｆ 或 ｕ波 ）可能形似 Ｐ ．１ ２ 波（ ， 波或 Ｆ 。 波
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有预激综合征 ， 考虑本心电图为房颤伴预激， 应与室速鉴别（ 后者节律相对整齐）
收稿 日期 ： Ｏ — ２ ０ ２ ４ ０— ６ ０
难以辨认 ｆ 但根据 Ｐ波消失、 Ｒ间期不 等仍可诊断 波， Ｒ
为房 颤
３ ３ 房颤 时常见的心电现 象 ． ３ ． 隐匿性传导 是心律失常的基本现象之一。当任 ．１ ３ 何—个激动部分地透过了心脏传导组织 ， 虽然未达到心 房或心室 ， 但却可 以产生新 的不应期。由于这些激动所 产生的动作电位不足以在体表心 电图上直接表现 ， 只能 根据对下一次激动所引起的传导障碍或激动起源上的变 化， 而获得间接的诊断依据 ， 故称为隐匿性传导。
３３２ 房颤伴时相性室内 ．． 差异性传导 是房颤 时较常 合
并的一种生理性传导障碍 ， 由于心房异位激动 到达 是 心室时 ， 心室正处于相对 不应期 ， 使激 动在心 室 内的 传导途径发生变异 ， 而致 Ｑ Ｓ波群异形 的一种现象 。 Ｒ ４ 重要鉴别诊断 ４ １ 房颤 时出现 宽 Ｑ Ｓ波 ， ． Ｒ 要鉴 别是合并 室 内差异 性传导还是室早或 室速 ， 主要根据 以下几点 ： ４１１ 长的前周 期后 出现提早 的畸形 Ｑ Ｓ常为差异 ．． Ｒ 性传导 ， 但具有“ 二联律法则” 的室性早搏也总在长前 周期后发生 。 ４１２ 联律 问期 固定 ， 别是呈二 联律 、 ．． 特 三联律 等有 规则 出现 的畸形 Ｑ Ｓ波常为室性早搏 ， ｆ Ｒ 由 波下传 的 ＱＳ Ｒ 波不会有 固定 的联律 间期 或有 规则地 出现 。但 室性早搏联律不等 ， 规律 出现者也不少见 。 无 ４１３ ０ ．． ７％的差异性传导在 Ｖ 导联 呈 ３ 相波 的右束 支 阻滞 ， 而室性早搏仅 ６ ％。 ４１ 右束 支阻滞 型差异性传 导的起始 向量常 与正 ．４ ． 常心搏相 同， 而室性早搏仅 ４ ％相 同； 室性早搏后常有 较 长的类代偿 间歇 ， 而差异性 传导后 无长 间歇趋势 ； 但室早也可呈类插人性 。 ４１ Ｑ Ｓ ． ５ Ｒ 问期大于 ０ １ｓ室早的可能性大 。 ． ． ， ４ ４１ 畸形 Ｑ Ｓ波与 以往 室性 早搏 形 态相 同， 提 ．６ ． Ｒ 则
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齐。
图 ２ 粗颐 和 细颐
上下 两条 图均 为 Ｖ 导 联 记 录 ， 条 图 ｆ 粗 大 ， 似 Ｆ 上 波 类 波 ， 其频 率 高达 ５０ｐ 故 仍 应 诊 断 为房 颤 ； 条 图 但 ０ｂｍ， 下
图 ３ 缓慢 心 室率 的心 房颤 动
该心电图房颤诊断明确 ， 心室率较慢（ ５ｂｍ ，图中最长 Ｒ ＜ ０ｐ ） Ｒ间期 ＞ 秒 ， ２ 应考虑诊 断二度房室阻滞
图 ４ 心房 颤 动合 并三 度房 室 阻滞
基础心律为房颤 ， Ｒ 波宽大畸形 ， Ｒ问期整齐， ＱＳ Ｒ 心室率缓慢（ ３ｂｍ ， 约 ５ｐ ） 诊断应为 房颤伴三度房室阻滞
１ 心房颤动的定义
心房颤动 简称 房 颤 ， 指心 房 内产 生 每分钟 达 是 ３０ ６０ ５ ～ ０ 次不规则 的冲动 ， 心房 内各部分肌纤维极不 协调地乱颤 ， 而心房丧失了有效 的收缩。 从 ２ 心房颤动的分类 ２ １ 按发作时间分 ①阵发性 房颤能 自动转复为窦 ． 性心律 ， 其发作持续时间一般小于 ４ 小 时 ， ８ 也有持续 ７ 天或以上者 ； ②持续性房 颤不能 自动转复 为窦性心 律 ， 可 经 药 物 或其 他 方 法 治 疗 后恢 复 窦 性 心 律 ； 但 ③永久性房颤无法恢 复窦性心律 ， 即使偶尔恢复窦性 心律 ， 也会很快转 回房颤 。
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心 电
图
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第８ 讲 心房 颤 动 心 电 图
贾 忠 伟 （ 北京大学人 民医院， 北京 Ｉ Ｘ ４ （Ｍ ） Ｘ
中 图分 类号 ： ５１７ Ｒ ４ ４ Ｒ ４ ．：５０． 文献 标 识 码 ： Ｃ 文章 编 号 ：０８—１８ （０４ １ 一Ｏ １ ２ １０ ０９２０ 】１ ０９—０
示 为 室早 ； 心室率 缓慢 的房 颤 中出现 十分早 的 畸形 Ｑ Ｓ波 ， Ｒ 常提示 室早 。 ４１ 平 均心 室率 快 时 ， 内差 异性 传 导 的可 能性 ．７ ． 室 大， 尤其在未用洋地黄 时。 ４１ Ｑ Ｓ波形态有 以下特征者多 系室性 ：Ｒ ．８ Ｒ ． Ｑ Ｓ电轴 位于无人区；】 Βιβλιοθήκη Baidu 导联呈单相或双相， Ｒ波高于 Ｒ； 导 Ｖ 联形态与 Ｖ 相似；】 Ｖ 均以负相为主 ；】 Ｑ ６ Ｖ～ ４ Ｖ 为 Ｓ型， Ｉ 导联为 Ｑ 型 ； Ｓ 畸形 Ｑ Ｓ Ｒ 波不像左或右束支阻滞形态。 ４２ 房颤合并二度房 室阻滞 指心 电图多次 出现较 ． 长的 Ｒ Ｒ间期 、 Ｒ 长 Ｒ间期后 出现逸搏 的 Ｑ Ｓ波 （ Ｒ 图 ３ ， 断标准参考以下几点 ： ）诊 ４ ． 平均心室率 ＜ ０ｐ 。 ．１ ２ ５ｂｍ ４ ． 大于 １５ 的长 Ｒ ．２ ２ ．ｓ Ｒ间期 出现 ３ 以上。 次 ４ ． 室性或结性逸搏 出现 ３ ．３ ２ 次以上。如 Ｒ Ｒ间期长 而规律的室性或结性逸搏 的 Ｑ Ｓ波 占记录的 Ｑ Ｓ Ｒ Ｒ 波 总数的 ５％以上 ， ０ 则为房颤伴重度二度房室阻滞。 ４ ３ 房颤合并完全性房室阻滞 心电图特点为心房 ． 颤动同时合并缓慢匀齐 的心室律 ， 心室激动来 自于交 界区或心室逸搏（ ４ 。 图 ） ４４ 房颤合并预激综合征 的诊 断 房颤 时如果心室 ． 率极快 （ 一般 超过 １ ｂｍ 且 Ｑ Ｓ波 宽大 畸形 ， ８ ｐ） Ｒ ０ 必须 考虑可能合并预激综 合征 （ ５ ， Ｒ 图 ）Ｑ Ｓ波前 部可 见 波及窦律时心电图有预激表现有助于确诊 。
２２ 按房颤 时的心 室率分 ①缓慢 型心房 颤动 ， ． 指 房颤时心室率小于 １０ 分 （ｐ ）②快速 型心 房颤 ０ 次／ ｂｍ ； 动 ， 房颤 时心 室 率 大 于 １ ｂｍ， 中心 室 率 大 于 指 ０ ｐ 其 ０ １０ｐ ８ｂｍ者有时被 称 为极 快 型心 房颤 动 ， 者 常见 于 后 房颤合并预激综合征患者 。 ２３ 按发作原 因分 ①病 理性 房颤 ， 于有 器质性 ． 见 心脏病导致心 房扩大 、 房肌纤 维化 、 心 心房 肌代 谢增 加等 ； ②孤立 性房 颤 ， 除性诊 断 ， 排 指无 明确病 因者 ， 但 目前认 为可能与遗传因素 、 肺静脉起源等有关 。 ３ 房颤的心电图特点 ３ １ 房颤的典型心电图表现（ １ ． 图 ）
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Ｖ１
图 １ 心房颤 动 心 电图
为 Ｖ 导联 心 电图 ， 中 Ｐ 消失 ， ． 图 波 无等 电位 线 ， 可见 ｆ ， Ｒ间期 绝 对不 等 波 Ｒ
３１１ 波 房颤时 Ｐ ． ｆ ． 波消失 ， 以频率 、 代之 振幅 、 形态 均不一 致 的 ｆ ， 电位 线 消 失 ， 波 频 率 在 ４０～ 波 等 ｆ ５ ６０ｐ ０ｂｍ之间 ，波振 幅不等 ， ｆ 一般 称 Ｖ 导联 ｆ 波振 幅 大于 ｌ Ｖ者为粗颤 ， 于 ｌ Ｖ者 为细颤 。一 般是粗 ｍ 小 ｍ 颤 的频率低 ， 而细颤频 率高。房 颤时 ｆ 波在心 电图各 导联 的振幅不等 ， 部分导联可能无法分辨。 ３１ Ｒ 期绝对不等 房颤 时快速 的心房激动并不 ． ２ Ｒ间 ． 能全部下传心室 ， 大部分在房 室结发 生隐匿性 传导 ， 结果心室率明显慢于心房率而且心室律绝对不齐。 ３１ Ｑ Ｓ波形态可能有所差异 房 颤 时 Ｑ Ｓ波 的形 ．． Ｒ ３ Ｒ 态、 振幅可能有一定程度的变化 ， 这主要有两个原 因： ｆ 波与 Ｑ Ｓ Ｒ 波叠加导致 Ｑ Ｓ Ｒ 波振幅改变 ； 心室充盈程 度不 同导致 。 ３２ 但在下述 的情况 ， ． 上述条件可能不显著。 ３ ． 粗大 的 ｆ 或 ｕ波 ）可能形似 Ｐ ．１ ２ 波（ ， 波或 Ｆ 。 波