肺保护性通气策略

背侧肺
664ml
892ml
实际中的病人
复张前 想象中 实际情 况
腹侧肺
背侧肺
0%
?% 3%
664ml
892ml
892ml
只有PV500能做出正确的干预选择
健康人
PEEP=1 2
PEEP=0
PEEP=5
PEEP=8
评估呼气末肺容积变化 (ΔEELI)
实验设计：
15名患者，行腹腔镜下胃旁路术
结论：
压力控制模式的优势
Pressure
Pressure
•
避免高压
PMax
PPeak 新生儿: 肺功能不稳定 PPl ateau 反比通气: 在IPPV模式，内源性PEEP的产生会 导致病人的容量损伤或压力损伤
Pinsp
•
泄露补偿
Insp.Flow
tI
tE
没有套囊的插管 (新生儿, 儿童), 面罩通气, 肺支气管胸膜瘘, 支气管镜检
IPPV
SIMV
PCV
r
r
PINSP
Freq.
1/ min
TINSP
sec
ramp
sec
PEEP
mbar
测得的 PPLAT
mbar
extra settings
PMAX
VT
mL
Freq.
1/ min
TINSP
sec
T IP :T I
%
PEEP
mbar
35
10
2.0
0.3
0
测得的 VT
mbar
extra settings

P High + T High（长）
使肺泡逐渐慢慢张开（开放肺）

P Low + T Low （短）
使肺泡形变减小（维持肺开放）
44
45
肺保护性通气策略
APRV 的优点：
压力型通气模式 P High 维持较长时间 P Low 维持时间短 避免了压力伤/容量伤 柔性开放大部分肺泡，避免了肺不张 使肺泡维持开放状态，减小形变，避免了剪切伤
- APRV
“总的来说，在诱导期即应用CPAP可维持正常的肺容积。最 佳的通气PEEP水平可由EIT监测获得。观察发现病理性肥胖患 者为预防肺塌陷及改善肺通气的PEEP值高于先前其他的参与 者，如在15 cmH2O左右。[…]”
图示为EIT监测下PEEP滴定。斜率的下降表明肺再次塌陷，斜率上 升表明肺泡复张。水平的PEEP轨迹提示稳定的呼气末肺容积。此为 最佳PEEP值。 K. Erlandsson et. al.; Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:833–839
Dynamic
36
Static
Protti et al. CCM 2013
肺保护性通气策略
Perseus A500 肺保护性通气策略
呼吸
肺保护性通气策略
P High + T High

P High P Low
P Low + T Low


T High T Low

Perseus A500 肺保护性通气策略
-实现了麻醉呼吸机从容量源向压力源的突破 -先进通气模式 （Autoflow/BIPAP/CPAP/APRV） -随时支持患者的自主呼吸
通气 TurboVent™：原理
依赖于涡轮的转速，TurboVent压缩气体使之 成为一个压力源
Pressure
最大平台压力：70 mbar
直流马达驱动的涡轮起始转速为11000 rpm 加速：100毫秒内增加到20000 rpm
容量控制
Freq.
1/ min
Freq.
1/ min
TINSP
sec
T IP :T I
%
PEEP
mbar
PINSP
mbar
TINSP
sec
ramp
sec
PEEP
mbar
extra settings
35 450
10
2.0
10
0
35
10
2.0
0.3
0
Man. Spont.
IPPV
SIMV
PCV
Man. Spont.
围术期通气治疗总结
压力控制通气＋全程支持自主呼吸(Autoflow/BIPAP/CPAP) 正常肺功能病人
-保留自主呼吸
-容控模式转为压控模式 +合适的PEEP 肺保护性通气策略（open lung &keep lung open） 潜在肺损伤和已有肺部损伤病人 - 保留自主呼吸 -手动肺复张（全肺复张）+合适PEEP
灌注增加区域
重力使更多的液体下沉到底部区域， 从而增加背部区域的灌注
正压通气引起 V/Q 比例失调
机械通气时常见的负面效应
肺损伤
大潮气量 “容量伤” 高气道压力 “压力伤” 肺泡反复开放闭合 “剪切伤”
干扰循环功能
胸腔内正压 PEEP
机械通气诱发急性肺损伤
临床的需求
E
吸气相涡轮迅速提高转速以便达到设定的吸气 压力
呼气相转速下降到足以维持循环气流和PEEP
I
Rotations per min
先进通气品质源于涡轮增压呼吸机 “Turbo-Vent ™”
PEEP valve exhaust
Inspiration Expiration
•anesth. fresh agent gas
肺保护性通气策略
在胸肺组织结构和功能基本正常时
大潮气量通气
潜在的肺不张
压力伤（容量伤）
解决方案：-压力控制通气模式 （PCV，Autoflow，BIPAP） -保留自主呼吸
-设置合适的PEEP
呼吸系统力学 沿着低阻力方向
不同阻力造成不同通气
压力不同 机械应力 剪切力 容量伤
15 | 39 Lung Protective Ventilation | Draeger Academy | July 2011
解决方案：开放肺，维持肺开放 - 手动肺复张+合适的PEEP - APRV
可复张肺的寻找/复张与塌陷的权衡： 医生永远的痛
1. 过度通气(A)
2. 反复打开关闭(B) 3. 肺泡塌陷(C)
痛：
复张潜力不均一，找不到可复张的肺
复张效果不均一，不知道是否打开了该打开的
医生想象中的病人
复张前 想象中
来自百度文库
腹侧肺
围术期的通气治疗
压力控制通气＋全程支持自主呼吸 肺保护性通气策略（open lung &keep lung open）
传统麻醉呼吸机
VS
电动电控（活塞）呼吸机
气动电控（风箱）呼吸机
风箱/活塞呼吸机的工作原理 容量源呼吸机且无持续气流
气体置换
从传统呼吸机向涡轮呼吸机发展
TurboVent 2 涡轮呼吸机
•
1/f
Time
tI
tE
1/f
Time
气体在不均一的肺中更好分布
ICU手术、肺部疾病、肺部手术病人
Time
Insp.Flow
Time
通气模式的智能切换

智能化的预设系统，使改变通气模式易如反掌 根据实际测得的参数进行通气参数的预设
容量控制
PMAX
mbar
压力控制
VT
mL
压力控制
extra settings
Electric impedance tomography (EIT) tracing during positive end-expiratory pressure (PEEP) optimization. A decrease in slope indicates derecruitment, whereas an increase in slope indicates recruitment. A horizontal tracing corresponds to a stable end-expiratory lung volume, i.e. optimal PEEP.
Lung Protective Ventilation | Draeger Academy | July 2011
PEEP调整
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
Perseus A500 肺保护性通气策略
潜在肺损伤以及已经有肺损伤患者 肺不张
机械通气使肺泡形变剧烈--- 剪切伤
围术期肺保护性通气
全身麻醉后的肺不张（Atelectasis）
发病率
几乎高达全身麻醉病人的 90% 与采用吸入或静脉麻醉无关 不张的肺组织最多可达 20%
原因
1.气道关闭后肺泡内气体被吸收
2.肺组织受压 3.肺泡表面活性物质丢失或功能丧失
Gunnarsson L, et al. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.
35 450
10
2.0
10
0
Man. Spont.
IPPV
SIMV
PCV
Man. Spont.
IPPV
SIMV
PCV
r
r
开放通气理念 自主呼吸的重要性
指令通气
自主呼吸
肺复张 自主呼吸
数周控制通气后
停止镇静并开始自主呼吸后几个小时
自主呼吸使肺泡重新打开，并保持稳定；更多通气区域；减少分流
19 | 39
全身麻醉后的通气改变
Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242
机械通气时的 V/Q 情况
正压通气对 V/Q 的影响
膈肌活动（被动）引起靠近腹部的区 域通气量增加