各类疾病现病史

患者于五年前因配偶去世,情绪激动后出现胸闷不适,伴出冷汗,症状持续约5分钟,当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐,症状自行缓解,患者未予重视,未及时就诊。平时偶有胸闷发作,一般持续时间3-5分钟,均自行缓解,从未随访,也不治疗。近一年患者出现活动后气急,患者曾于2009-10-19全身体检时发现:1、EKG:窦性心律,左室肥厚,T波改变;2胸片:两肺纹理增多,亦未行治疗。近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作,入院前七天活动后出现胸闷,为心前区闷堵感,伴大汗淋漓,无放射痛,无明显气促,症状持续约15分钟,当时来我院门诊就诊,测血压170/100mmHg,查心电图示:窦性心律,左室肥厚,T波改变。考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗,症状缓解。入院前三天患者上述症状再次发作,伴头晕,无黑朦、晕厥,症状持续15分钟左右,当时赴第十人民医院就诊,查心电图结果同上,心肌酶谱正常,给予“丹参”等治疗,患者胸闷症状仍时有发作,无明显气促,无发热、咳嗽,夜间尚能平卧,尿量无明显变化。今来本院急诊复诊,查头颅CT:基底节腔梗。急诊遂以“脑梗,高血压病”收入病房。

患者发病以来神志清楚,精神软,胃纳欠佳,睡眠可,二便正常,无近期体重下降。

患者,李鹤忠,男,53岁。

入院时间:2010-07-13。

主诉:发现肌酐升高3年,维持性血透10月,浮肿半年。

现病史:患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多,一般3-4次,当时无关节疼痛,无发热,无皮疹,无口腔溃疡,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无眼睑、双下肢水肿,于长海医院检查,查尿蛋白阳性,血肌酐大于300umol/L,给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高,同时发现血压高,血压最高时约为180/100mmHg,服用洛丁新等治疗,血压控制欠佳(140-190/60-100mmHg)。09、7查肌酐>600umol/L ,于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”,并开始维持性血液透析治疗。09、11月就近转我院血透室治疗,维持每周3次血液透析,每次血透4小时,每次脱水4KG左右,后尿量逐渐减少(具体不详),同时应用益比奥纠正贫血。近半年患者饮食、饮水均不控制,透析间歇体重增长5～8kg,给予增加透析剂量,但患者依从性仍差,并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力,时有站立不稳,经常跌倒。近1周上述症状加重,且伴咳嗽、咳白色粘痰,无痰血,无发热,无恶心、呕吐,无失语,无耳鸣,无二便失禁,无肢体偏瘫,头晕。为进一步诊治,门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。

患者自发病以来,一般情况差,精神差,食欲尚可,睡眠欠佳,大便秘结,小便量约150ml/24小时,否认近期体重明显减轻。

15年前体检发现血糖增高,在外院明确诊断为“2型糖尿病”,初始口服降糖药物治疗,近10年因血糖控制不佳,应用胰岛素治疗。近5年视力进行性下降,现仅有光感。患者平时不注意饮食控制,自规律性血透后,患者经常暴饮暴食,更不注意血糖控制,胰岛素应用极不规范(或少用,甚至不用),血糖波动大,最高时为血糖50mmol/L,低时2mmol/L。09、9因尿储留予长期留置导尿。09、10月前“脑梗”住院,未遗留后遗症。否认“心脏病”史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其她传染病史。否认食物过敏史,否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。

【主诉】持续头晕7小时伴视物旋转、恶心、呕吐。

【现病史】患者入院前7小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣,出冷汗,伴视物旋转,反复恶心、呕吐8次,非喷射性,均为胃内容物,无明显头痛,无意识障碍,无黑朦、耳聋,无两便失禁、四肢抽搐,无胸闷、心悸,无肢体偏瘫,无腹泻、腹痛,无呕血、黑便,遂呼叫120送入本院急诊。当时测血压183/92mmHg,查快速肌钙蛋白I 0、01ng/ml 快速葡萄糖20、0mmol/L↑快测定尿

素4、98mmol/L 快测定肌酐70、00umol/L 快测定尿酸342、00umol/L 快肌酸激酶112、00U/L 快速钾3、6mmol/L 快速钠138、0mmol/L 快速氯104、0mmol/L 快速CK-MB 8、0U/L,血常规:血常规白细胞6、4×10^9/L 红细胞4、63×10^12/L 血红蛋白146g/L ,血气分析:PH 7、39 PCO2 36、00mmHg PO2 82、00mmHg HCO3- 21、00mmol/L↓tCO2 23、00mmol/L ↓SBE -3、00mmol/L SBC 22、00mmol/L↑ABE -2、00mmol/L↓sO2 96、00%。复测血糖14、0mmol/L。头颅CT:1、轻度脑萎缩2、双侧筛窦轻度炎症。心电图:窦性心律完全性右束支传导阻滞。给予消心痛、法莫替丁等治疗并予留观,留观期间患者曾呕咖啡色液体1次,约20ml,查呕吐物隐血试验(化学法) ++。现患者仍觉头晕不适,故急诊拟“头晕待查:高血压、糖尿病？上消化道出血”收入病房。

主诉:咳嗽、咳痰4年,再发1天伴气急。

现病史:患者4年余前始出现咳嗽、咳痰,多于冬春季发作,每年发病时间小于3月。入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作,痰量中等,为黄脓痰,不易咳出,伴气急,但无夜间阵发性呼吸困难,稍有胸闷,无畏寒、发热,无胸痛,无心悸,无头晕、头痛,无恶心、呕吐。无咯血、痰血,无盗汗、乏力。即来我院急诊就诊,测血压220/90mmHg,查胸片:1、两肺纹理增多2、主动脉硬化。心电图:1、窦性心律2、I°房室传导阻滞3、左室高电压,拟“支气管炎”予头孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治疗,患者自觉气急无好转,又予消心痛扩冠,甲强龙平喘治疗,患者症状仍无好转。今为进一步诊治,急诊拟“肺部感染”收入病房。

患者自发病以来,一般情况可,精神稳定,食欲尚可,睡眠欠佳,二便正常。否认近期体重减轻。

咳嗽、咳痰半月伴发热4天。

【现病史】患者于半月前(2010、6、24)无明显诱因出现咳嗽、咳痰,初症状不明显,患者未引起重视,后咳嗽、咳痰症状渐加重,痰为黄粘痰,有时不易咳出,初时无畏寒、发热,无盗汗、咯血、乏力,无胸闷、心悸,无气促,无胸痛、刺激性咳嗽,无消瘦,在家口服“头孢类”及“川贝”等药物,症状无缓解。入院前1周来我院急诊求治,测体温37、4℃,查血常规:白细胞9、9×10^9/L 红细胞4、71×10^12/L 血红蛋白131g/L 红细胞压积0、431 红细胞平均体积91、5fl 平均血红蛋白量27、8pg 平均血红蛋白浓度304、2g/L↓血小板193×10^9/L 淋巴细胞比率21、5% 中值细胞比率6、1% 中性细胞比率72、4% C反应蛋白35mg/L↑。胸片:两肺支气管炎改变,心影增大,予“头孢美唑”抗感染治疗2天,症状无明显缓解,复测体温37、8℃,改用“克林霉素”抗感染治疗3天,体温退至正常,但咳嗽、咳痰症状仍明显,再次改用“磷霉素”抗感染治疗3天,疗效仍欠佳。今为进一步诊治,门诊拟“肺部感染“收入病房。

患者自发病以来,一般情况可,精神欠佳,食欲欠佳,睡眠可,二便正常。否认近期体重减轻。【既往史】既往往否认有慢性咳嗽、咳痰史。有“高血压”病史41年,最高血压170/100mmHg 左右,平素服用“赖诺普利”,血压控制于140/90mmHg左右。今年5月因左侧下肢不适于第十人民医院诊断“腰4椎间盘滑脱”,予以口服药物治疗(具体不详),症状好转。7年前偶有胸闷、心悸症状,于我院急诊诊断“冠心病永久性房颤”,长期服用“倍她乐克”治疗,症状发作时加用地高辛。1985年于外院诊断“甲亢”,服药4年后控制良好。否认糖尿病史。否认食物过敏史,否认青霉素、链霉素等药物过敏史。否认认肝炎、血吸虫、伤寒等传染病史。否认外伤、输血史。随社会预防接种。

近1月患者无明显诱因出现头晕、乏力、嗜睡,感后颈部牵拉不适,曾于4、27在我院门诊就诊,测血压150/90mmHg,头颅CT:右侧基底节、双侧半卵圆中心腔梗,予血栓通、脑复康等治疗12天,症状好转。此后也偶有头晕不适,门诊给予拜阿司匹林、培元通脑等口服药物治疗。本次于