病历与诊断方法课件
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病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• （3）简化字应按国务院公布的《简化字 总表》的规定书写，不得杜撰，避免错 别字。
• （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国 际疾病分类（ICD——9）》书写。译名 应以人民卫生出版社出版的《英汉医学 词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无 适当译名者，可写外文原名。药物名称 可用中文、英文或拉丁文，但不得用化
庸医作风不可仿效 • 要求丰富的医学知识，熟练的临床技能
及正确的思维方法。正确掌握这些方法， 可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
诊断步骤
调查研究, 收集材料 职归纳分析,形成印象称 临床实践,明确方向
真实性 系统性 完整性
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
1.收集资料（data collection）
病历与诊断方法
TEST PREPARATION
Patient Preparation
• a fasting state（禁食）： is needed for optimal glucose and triglyceride measurements;
• posture and sodium intake must be strictly controlled when measuring renin and aldosterone levels;
first 6 hours after an oral dose). cortisol have a circadian variation.
病历与诊断方法
• ETC：contaminate、Lysis of cells （ lactate dehydrogenase and potassium ）、blood gas specimens、 Delay in delivery、(eg, low blood glucose).
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
• 部署任何检查时还应考虑一下问题： • 1.哪种项目最合适？正常范围如何？ • 2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？ • 3.各种疾病中检查结果的频率分布？ • 4.确定诊断的概率是多少？ • 5.检查对患者的利弊及安全性如何？ • 6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
• 诊断是临床医生的基本实践活动，就是 把调查的材料（无论是问诊、体检、还 是实验室及各种辅助检查取得的资料） 经过分析综合、推理判断，得出符合逻 辑的结论。
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
• 没有正确的诊断，就没有正确的治疗。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的
病历与诊断方法
会诊记录 .转出、转入记录 .术前小结与术后记录 .手术记录 .出院记录 .死亡记录
病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定 用其他颜色笔填写者除外），内容记述 一律用汉字（计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外）。
• （2）各项记录必须按规定认真书写，要 求内容完整、真实，语句简练，重点突 出，层次分明，字迹清楚，字不出格、 跨行，不得随意删划和贴补。
•
病史采集
•
体格检查
•
化验及辅助检查
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
2.分析综合资料（data processing）
• 假设（hypothesis） • 印象（impression）----初步诊断
（primary diagnosis）
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
3.验证或修正诊断（diagnosis correcting）
病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• （7）度量单位必须用法定计量单位。 • （8）实习医师、进修医师和住院医师书
写的各项记录，必须经其上级医师审阅， 做必要的修改和补充并签名。修改和签 名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处 以上）应及时重抄。
病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• （9）实习医师、进修医师或低年资 （1～2年）住院医师书写住院病历，高 年资住院医师（或以上医师）书写入院 记录，一般应在病人入院后24小时内完 成。危重抢救病人要求及时书写首次病 程录，待情况许可时即刻完成住院病历 或入院记录。
病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• （5）各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写（如1991.11.27）。 必要时应加注时间，按照“小时分/上、 下午”方式书写，或用Am代表上午， Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12 时为12MN。
• （6）各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章，并做到清楚易认。
病历与诊断方法
• Specimen Collection patient identification and specimen
labeling. Knowing when the specimen was
collected may be important.
病历与诊断方法
• For instance, eg, digoxin levels drawn during the
病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• （10）书写住院病历的上级医师在全面 了解病情的基础上，对住院病历认真修 改、签字以示负责后，可不必再写入院 记录，但必须认真书写首次病程录。住 院医师书写的入院记录由主治医师或主 治医师以上者修改。上级医师修改住院 病历或入院记录最迟在病人入后72小时 内完成。
• 病历与诊断方法
病历与诊断方法
• 编写病历的基本要求
• 1.内容要真实 • 2.格式要规范 • 3.描述要精炼,用词要恰当 • 4.填写要全面,字迹要清晰
病历与诊断方法
• 病历的种类,格式与内容
• 1.门诊病历 • 2.住院病历 • 3.再次住院病历
病历与诊断方法
• ㈡住院病历 • .住院病历 • .入院记录 • .病程记录
病历与诊断方法
• strenuous exercise should be avoided before taking samples for creatine kinase determinations, since vigorous muscle activity can lead to falsely abnormal results.
病历书写应遵循以下基本要求：
• （3）简化字应按国务院公布的《简化字 总表》的规定书写，不得杜撰，避免错 别字。
• （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国 际疾病分类（ICD——9）》书写。译名 应以人民卫生出版社出版的《英汉医学 词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无 适当译名者，可写外文原名。药物名称 可用中文、英文或拉丁文，但不得用化
庸医作风不可仿效 • 要求丰富的医学知识，熟练的临床技能
及正确的思维方法。正确掌握这些方法， 可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
诊断步骤
调查研究, 收集材料 职归纳分析,形成印象称 临床实践,明确方向
真实性 系统性 完整性
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
1.收集资料（data collection）
病历与诊断方法
TEST PREPARATION
Patient Preparation
• a fasting state（禁食）： is needed for optimal glucose and triglyceride measurements;
• posture and sodium intake must be strictly controlled when measuring renin and aldosterone levels;
first 6 hours after an oral dose). cortisol have a circadian variation.
病历与诊断方法
• ETC：contaminate、Lysis of cells （ lactate dehydrogenase and potassium ）、blood gas specimens、 Delay in delivery、(eg, low blood glucose).
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
• 部署任何检查时还应考虑一下问题： • 1.哪种项目最合适？正常范围如何？ • 2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？ • 3.各种疾病中检查结果的频率分布？ • 4.确定诊断的概率是多少？ • 5.检查对患者的利弊及安全性如何？ • 6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
• 诊断是临床医生的基本实践活动，就是 把调查的材料（无论是问诊、体检、还 是实验室及各种辅助检查取得的资料） 经过分析综合、推理判断，得出符合逻 辑的结论。
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
• 没有正确的诊断，就没有正确的治疗。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的
病历与诊断方法
会诊记录 .转出、转入记录 .术前小结与术后记录 .手术记录 .出院记录 .死亡记录
病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定 用其他颜色笔填写者除外），内容记述 一律用汉字（计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外）。
• （2）各项记录必须按规定认真书写，要 求内容完整、真实，语句简练，重点突 出，层次分明，字迹清楚，字不出格、 跨行，不得随意删划和贴补。
•
病史采集
•
体格检查
•
化验及辅助检查
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
2.分析综合资料（data processing）
• 假设（hypothesis） • 印象（impression）----初步诊断
（primary diagnosis）
病历与诊断方法
诊断步骤和临床思维
3.验证或修正诊断（diagnosis correcting）
病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• （7）度量单位必须用法定计量单位。 • （8）实习医师、进修医师和住院医师书
写的各项记录，必须经其上级医师审阅， 做必要的修改和补充并签名。修改和签 名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处 以上）应及时重抄。
病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• （9）实习医师、进修医师或低年资 （1～2年）住院医师书写住院病历，高 年资住院医师（或以上医师）书写入院 记录，一般应在病人入院后24小时内完 成。危重抢救病人要求及时书写首次病 程录，待情况许可时即刻完成住院病历 或入院记录。
病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• （5）各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写（如1991.11.27）。 必要时应加注时间，按照“小时分/上、 下午”方式书写，或用Am代表上午， Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12 时为12MN。
• （6）各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章，并做到清楚易认。
病历与诊断方法
• Specimen Collection patient identification and specimen
labeling. Knowing when the specimen was
collected may be important.
病历与诊断方法
• For instance, eg, digoxin levels drawn during the
病历与诊断方法
病历书写应遵循以下基本要求：
• （10）书写住院病历的上级医师在全面 了解病情的基础上，对住院病历认真修 改、签字以示负责后，可不必再写入院 记录，但必须认真书写首次病程录。住 院医师书写的入院记录由主治医师或主 治医师以上者修改。上级医师修改住院 病历或入院记录最迟在病人入后72小时 内完成。
• 病历与诊断方法
病历与诊断方法
• 编写病历的基本要求
• 1.内容要真实 • 2.格式要规范 • 3.描述要精炼,用词要恰当 • 4.填写要全面,字迹要清晰
病历与诊断方法
• 病历的种类,格式与内容
• 1.门诊病历 • 2.住院病历 • 3.再次住院病历
病历与诊断方法
• ㈡住院病历 • .住院病历 • .入院记录 • .病程记录
病历与诊断方法
• strenuous exercise should be avoided before taking samples for creatine kinase determinations, since vigorous muscle activity can lead to falsely abnormal results.