锁骨静脉导管置管深度
目的：评价心内心电图技术监测锁骨下静脉穿刺时中心静脉导管位置的可行性。方法：选择80例拟行中心静脉置管的择期手术全麻成年患者，随机均分为A、B 两组（n=40），均于右锁骨下切迹下方1.0～1．5cm处行右锁骨下静脉穿刺。A 组穿刺后，计算中心静脉导管的留置深度（L）=（H／10）-2（H为身高，L、H 单位为cm）；B组依据心内心电图P波特征表现．确定中心静脉导管置管深度。术毕均经常规床旁x线正位胸片检查确定导管位置，以中心静脉导管尖端位于第3，4胸椎为导管到位标准，记录两组的到位情况并计算到位率。结果：A、B两组置管深度分别为（15．1±1．2）cm，（13．4±0，9）cm，差异具有显著意义（P〈0．05）；导管到位率分别为80％和100％，差异也具有显著性意义（P〈0．05）。结论：应用心内心电图引导技术辅助置管，可有效监测中心静脉导管深度的变化，而且对导管未进入上腔静脉的情况也可提供有价值的信息，此方法操作简单易行、安全有效，值得临床推广使用。
锁骨下深静脉置管的护理
锁骨下深静脉置管的护理 发表时间：2009-08-03T10:24:57.717Z 来源：《中外健康文摘》2009年第20期供稿作者：张惠蛟1 阳静2 [导读] 探讨锁骨下深静脉置管的护理。 (1广州经济技术开发区医院ICU 广东广州 510730) (2广东省中医院大学城医院康复科广东广州 510006) 【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)20-0170-02 【摘要】目的探讨锁骨下深静脉置管的护理。方法严格遵循无菌操作原则和规程，定时更换置管处敷料及输液装置、定时冲管、保持导 管的固定及通畅，并对清醒患者做好心理护理。结果通过加强对65例锁骨下深静脉置管患者的护理，从而减少了常见并发症的发生。结论加强锁骨下深静脉置管病人的护理，减少并发症的发生，对提高导管的留置时间至关重要。【关键词】锁骨下深静脉置管护理中心静脉置管在危重患者的抢救中有独特的优点，特别是需要在短时间内快速大量输液、输血，或静脉用药频度高、用药品种多、持续输液时间长、且多种药物使用有可能对血管产生刺激作用时，不仅减轻了患者因反复穿刺的痛苦，而且便于危重患者的抢救用药，赢得治疗及抢救时间，且减轻了ICU护士的劳动强度。在我科的危重患者中主要应用于：严重创伤性休克、急性循环衰竭需大量快速补液、输血、脑出血等患者，监测CVP了解其循环血量及心脏功能、完全静脉高营养治疗和缺乏外周静脉通路的患者。2008年2月至2009年4月我科共有65例患者行锁骨下深静脉置管，现将临床资料及护理体会总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 65例中男性34例，女性31例，年龄21岁～88岁，平均年龄52岁。其中脑梗塞6例，脑干出血9例，特重型颅脑损伤术后7例，呼吸衰竭5例，心肺复苏后8例，急性心肌梗死11例，蛛网膜下腔出血13例（行介入造影治疗2例），失血性休克4例，缺乏外周静脉通路（吸毒患者）2例。 1.2 材料统一使用美国Arrow International公司生产的单腔或双腔抗感染中心静脉导管。管径有12 Ga、14 Ga、15 Ga、16 Ga、18 Ga等5种。 2 结果 65例患者行锁骨下中心静脉留置管时间4 h～30d。其中发生并发症5例，与穿刺有关1例，与导管感染有关1例，导管堵塞2例，脱管1例，并发症发生占总数的7%。 3 讨论 3.1 常见并发症及分析 3.1.1 因锁骨下穿刺其解剖复杂，邻近重要脏器多，易误伤动脉、胸膜和肺、空气栓塞、血管神经损伤，而气胸是最常发生的并发症。我科置管患者有1例并发症与穿刺有关，为损伤胸膜致气胸，X线胸片示“右侧气胸压缩11%”，经吸氧及卧床休息等处理，3天后复查胸片示“基本吸收”。 3.1.2 感染中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或输液管道连接处密封不严使病原菌进入。本组65例患者由于严格执行无菌操作原则，并加强对输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检查，故与感染有关仅1例，发现患者置管后第13天，置管处红肿、有脓性分泌物,予拔除。 3.1.3 脱管有2例患者置管后分别在第11 h和第76h后脱管，可能与导管置入深度不够，缝线固定不牢靠，3M敷料粘贴未加强有关。 3.1.4 导管堵塞本组有2例患者发生导管部分堵塞，阻塞因素与封管、输血制品、输注静脉高营养有关，经用肝素盐水反复冲洗后1例完全通畅，另1例予拔除。 3.2 护理 3.2.1 对清醒病人置管前进行宣教，在置管前后做好患者的心理护理让其积极配合，消除对穿刺及带管的焦虑，并指导病人在置管后如何防止污染，防止不慎拔出等。 3.2.2协助医生置管，操作者必须经验丰富，穿刺时要严格无菌操作，动作要熟练、规范。置管后要记录置管外露刻度，及时发现和处理与穿刺有关的情况，必要时应摄X胸片明确置管情况。 3.2.3 感染严格遵循无菌操作原则和规程，防止发生感染。置管后注意观察穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗血、渗液和输注液体的性质，另外定期查血象及体温。据报道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心静脉管道的污染［1］，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等,尤其肝素帽为一重要感染来源［2］。另外，置管途径、置管时间及封管方式亦与感染相关［3］。置管后第一天我科常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8CM管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会［4］，3M敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料［5］。置管处用2.5%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤2遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm［6］，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录。每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换2次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。 3.2.4 管腔堵塞或输液不畅导管阻塞可因病人体位不当,导管受压、反折等所致，应及时解决；也可因长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品等，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致，输注此类药液时要每2-3小时用生理盐水快速冲管, 保证管道通畅；输液时注意合理安排液体顺序，应每6～8小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞，并及时更换下一组液体，避免液体输空。每次输液前用生理盐水20 ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接上输液。交接班时也需冲管确认导管的通畅。部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20 ml冲管，切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止。封管时不要抽回血［7］，正确采用封管技术，严防封管不当造成凝血堵管。输液完毕后先用生理盐水10-20 ml冲洗管腔，再用0.9%NS100+肝素钠1支，抽肝素盐水5ml正压封管后，常规消毒肝素帽，用无菌纱布包好。如不需输液，应每12h封管一次。
锁骨下静脉穿刺术详解
锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖 锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉; (一)应用解剖学基础 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。(二)锁骨上入路操作的解剖学要点 1·部位选择穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。 2·体姿参考一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰
15。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。3·穿经结构穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。 4·穿刺技术①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。②进针的深度通常为2·5~4·Ocm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。 5·失误防范 (1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。 (三)锁骨下入路的解剖学要点 1;部位选择在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。多选择右侧。 2·体姿参考采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损
锁骨下、颈内深静脉穿刺置管术并发气胸处理预案)
深静脉穿刺置管术并发症应急预案 气胸: 吸02、密切观察Ｒ、HR、BP、 SP02－→报告上级医师-→摄Ｘ线胸片、血气分析 -→请胸外科医师会诊肺压缩＜３０%-→密切观察R、HR、BＰ、SP０2-→穿刺抽气(肺压缩＞３0%－→穿刺抽气-→胸腔闭式引流） 血胸: 1、维护呼吸。 2、非进行性出血的血胸可采用胸腔穿刺抽血。 3、如积血量较多,则可行闭式引流。 4、进行性血胸,伴有休克，应积极抗休克治疗,同时准备开胸探查，手术止血,术 后置胸腔闭式引流(请会诊转院）。 心包填塞: 1、立即给予心电、血压、血氧饱和监测,建立通畅的静脉通路。 2、给予高流量吸氧，案医嘱给予升压药。必要时进行交叉配血。 ３、联系彩超室并准备心包穿刺用品和化验标本所用试管。 4、配合医生进行心包穿刺放液,解除心包填塞症状，改善血流力学。 5 、穿刺过程中严密监测生命体征。 6、密切观察病情变化,如果症状无明显缓解或加重，要及时通知主管医生。７、认真做好记录，记录患者的临床表现生命体征的变化及处理后的结果。 心律失常：(房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速）加强监护-→面罩吸氧-→镇静治疗-→抗心律失常药物-电复率 误穿动脉：及时发现、及时退针,局部压迫5~１0min，如已置血管鞘或输液管，不宜直接拔除,可保留导管2～3周,待动脉与皮下组织建立窦道后再拔除置入的导管，局部压迫20～30miｎ往往可以止血，而不发生难以控制的出血。 深静脉导管感染:尽量使用锁骨下静脉或颈内静脉置管输液,对重新置管困难，又必须使用 股静脉置管者,除全身使用抗生素外，还可使用抗生素局部封管治疗。 ?导管堵塞：导管留置过程中较常见的并发症,正确的封管和导管肝素化是减少导管相关性血 栓发生的关键,导管堵塞早期可以使用肝素生理盐水或尿激酶冲洗如果导管完全堵塞,拔除堵塞的导管,重新置管。 空气栓塞：立即夹住静脉通路→头低左侧卧位→通知医生→吸氧或高压氧→药物治疗→观察 生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察
2020年锁骨下深静脉置管
中心静脉压是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。为大家整理的相关的锁骨下深静脉置管,供大家参考选择。 锁骨下深静脉置管 锁骨下静脉位于颈根部短静脉干，由于其和附近筋膜结合紧密，位置相对固定，管腔较大，可以作为静脉穿刺或者是长期导管输液的部位。进行锁骨下静脉置管，首先，可以分担手臂血管输液的压力，以免造成长期手臂输液后发生静脉炎。其次，锁骨下静脉离心脏位置相对比较近，血液流速快，因此可以直接输注化疗药物，减少对血管的刺激，也可以比较快的被血液稀释药物浓度。再者，它可以降低静脉血栓的发生率。 锁骨下深静脉置管 目前常用的中心静脉穿刺置管部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺置管术等，今天我们先来了解锁骨下静脉穿刺。 1锁骨下静脉的解剖结构 为腋静脉向上的延续，起于第1肋的外侧缘，至胸锁关节后方与颈内静脉汇合形成头臂静脉。成人锁骨下静脉长约3～4cm，直径1～2cm。锁骨下静脉的前面有锁骨和锁骨下肌；其后上方与锁骨下动脉相邻，但二者之间隔以前斜角肌；膈神经自其后方通过；下方与第1肋骨上面的浅沟接触。 与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。 锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径，位置均较为恒定，起于第一肋的外侧缘，在行径锁骨内侧份后面时，恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开，至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。 2、穿刺部位左、右的选择 锁骨下静脉左右两侧均可选用，而大多数专家倾向于右侧。左右两侧的解剖区别——锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了“锁穿”还是右侧较好。 首先，静脉在锁骨段行进中的曲率左侧比右侧要大，所以右侧穿刺时成功率较高。 其次，左侧壁层胸膜较右侧稍高，所以右侧锁穿出现气胸风险相对减少。 最后，左侧颈内静脉与锁骨下静脉的夹角处为胸导管进入上腔静脉的入口，
锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理
锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理 锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：①消毒铺巾、局部麻醉；②穿刺；③导丝置入；④扩皮；⑤导管置入；⑥连接并检查静脉液路通畅。现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。 1. 穿刺过程中的常见问题和处理 1.1 误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。 1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。 2．导丝置入困难的常见原因和处理 2.1 导丝未经润滑：一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。 2.2 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。 2.3 穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋
中心静脉置管-锁骨下图谱
26Central Venous Catheterization — Subclavian Vein Dana A.V. Braner, M.D., Susanna Lai, M.P.H., Scott Eman, B.S., and Ken Tegtmeyer, M.D. From the Department of Pediatrics, Ore-gon Health & Science University, Portland. Address reprint requests to Dr. Tegtmeyer at the Department of Pediatrics, Oregon Health & Science University, 707 SW Gaines St., MC: CDRC-P, Portland, OR 97239, or at tegtmeye@https://www.360docs.net/doc/be10981024.html,. N Engl J Med 2007;357:e26. Copyright ? 2007 Massachusetts Medical Society.I n d I c a t I o n s Central venous catheterization provides for the administration of caustic and criti-cal medications as well as allowing sampling of blood and measurement of central venous pressure. Recent evidence and Institute for Healthcare Improvement bun-dled guidelines1 suggest that the subclavian vein is the preferred choice for place-ment of a central venous catheter. c o n t r a I n d I c a t I o n s General contraindications for placement of a central venous catheter include infec-tion of the area overlying the target vein and thrombosis of the target vein. Spe-cific contraindications to the subclavian approach include fracture of the ipsilateral clavicle or anterior proximal ribs, which can distort the anatomy and make place-ment difficult. Greater caution should be used when placing a central venous catheter in coagulopathic patients. The location of the artery (beneath the clavicle) makes application of direct pressure nearly impossible in attempts to control bleeding. E q u I p m E n t Most of the necessary equipment can be found in commercially available kits. These kits typically include skin-preparation solution and a drape, lidocaine, sterile gauze, non-Luer lock syringes, a scalpel, a catheter, a dilator, several needles, and a guide-wire. You will also need a sterile gown, sterile gloves, a surgical cap, a mask with a face shield, and drapes to cover the patient’s entire body. Flush solution is also not commonly found in the kits. Determine the catheter length and depth of placement by referring to the patient’s external landmarks. The tip of the catheter should reach the junction of the superior vena cava and the right atrium. Common catheters used range from 4-French catheters for infants to 7-French catheters for adults; 11.5-French catheters may be used for dialysis. Because the risk of infection in-creases with an increasing number of lumens, a catheter with the fewest number of lumens required should be used. p r E p a r a t I o n Explain the procedure to the patient and obtain written informed consent. Wear a sterile gown and gloves, a mask with face shield, and a surgical cap. Examine the patient to be sure that there are no contraindications. Place the patient in the 15-degree Trendelenburg position, which will engorge the vein. If you place a rolled towel or similar object under the spine to help identify the patient’s external land-marks, be aware that propping the shoulder or turning the head has been shown to decrease the size of the vein on ultrasonography.2 Scrub the area thoroughly with chlorhexidine. Drape the area, covering the patient’s entire body. T h e ne w engl a nd jour na l o f medicine n engl j med 357;https://www.360docs.net/doc/be10981024.html, december 13, 2007 e
锁骨下静脉置中心静脉导管的护理
锁骨下静脉置中心静脉导管的护理体会 吉林省辽源市第二人民医院高金香 〔摘要〕目的为肿瘤手术患者使用深静脉通道，以保证全面、迅速的提供营养支持，又有利于手术后序贯化疗，使化疗药物顺利进入体内达到治疗效果。方法对胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、肺癌等病人实行锁骨下静脉置中心静脉导管，实施全程护理。结果通过规范的护理，延长了导管的使用时间，使序贯化疗顺利完成。结论熟练掌握锁骨下静脉置中心静脉导管穿刺和护理方法，即安全又保证了治疗效果，提高了患者的生活质量和满意度。 〔关键词〕锁骨下静脉；中心静脉导管；手术；化疗；护理随着医学技术的不断发展，深静脉置管术在临床中的应用越来越广泛。目前深静脉穿刺的方法很多，如锁骨下中心静脉置管、外周放置套管针、PICC等。而锁骨下静脉较为粗大，成人直径可达1-2cm，虽然不是很浅，但常处于充盈状态，周围又有结缔组织固定，血管不宜塌陷，也较易穿刺。另外，锁骨下静脉距离右心房较近，当输入大量高浓度溶液或刺激性较强的药物时，由于管径较粗，血量较多，注入的液体立即被稀释，对血管的刺激性较小，同时可监测静脉测压输液，敷料又易于保持清洁和更换，不影响患者的活动。因此，我科于2005年起有预见性的对胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、肺癌等病人手术前就实行锁骨下静脉置中心静脉导管，保证了术中用药、术后营养支持、术后序贯化疗等，减轻了病人痛苦，取得了良好的经济和社会效益，现将护理体会做如下汇报。 1、置管前护理做好解释工作，消除患者和家属的心理压力，详细向患者说明置管的目的、操作方法、注意事项及整个穿刺过程所需的时间，使患者认识到锁骨下静脉置中心静脉导管不影响日常生活，而且因术后暂禁食可有效提供肠外营养支持，还可避免输入刺激性药物及高渗性药物对血管的损害，获得患者及家属的同意，消除患者的后顾之忧再行置管。 2、置管方法患者取平卧位，胸骨后垫高30°，头偏向对侧，（右侧比左侧穿刺成功率高）取胸锁关节至胸肩关节连线的1/3处、紧贴锁骨下缘（不易损伤胸膜）为穿刺进针点。碘伏消毒穿刺局部皮肤，戴手套，铺无菌巾，用2%利多
颈内静脉与锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的比较
? 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. https://www.360docs.net/doc/be10981024.html, 【参考文献】 [1]L i YF,He W ,Herr JC,et al .FSCB,a novel p r otein kinase a 2phos 2 phorylated calcium 2binding p r otein,is a CABYR 2binding partner in 2volved in late step s of fibr ous sheath bi ogenesis [J ].B i ol Chem,2007,282(47):34104-34119. [2]Naaby 2Hansen S,Mandal A,Herr JC,et al .CABYR,a novel cal 2 cium 2binding tyr osine phos phorylati on 2regulated fibr ous sheath p r o 2tein involved in capacitati on[J ].Dev B i ol,2002,242:236-254.[3]Ficarr o S,Chertihin O,Westbr ook VA,et al .Phos phopr oteo me analysis of capacitated hu man s per m .Evidence of tyr osine phos phorylati on of a kinase 2anchoring pr otein 3and val osin 2containing pr otein /p97during capacitati on[J ].J B i ol Che m,2003,278(13):11579-11589. [4]金冬雁,黎孟枫,译.分子克隆实验指南[M ].2版.北京:科学 出版社,1999:853-855. [5]Chiriva 2I nternati M ,Cobos E,Da Silva DM,et al .Sper m fibr ous sheath p r oteins:a potential ne w class of target antigens f or use in hu 2man therapeutic cancer vaccines[J ].Cancer I m mun,2008,8:8. 编辑 袁天峰 ?经验交流? 文章编号:100022790(2009)2122274201颈内静脉与锁骨下静脉穿刺中心静脉 置管术的比较 李 涛,刘亚玲,谢建琴 (兰州大学第二医院麻醉科,甘肃兰州730030) 收稿日期:2009202214; 接受日期:2009205204 作者简介:李 涛.本科,副教授,副主任医师.Tel:(0931)8942440 【关键词】颈内静脉穿刺;锁骨下静脉穿刺;中心静脉置管术【中图号】R472.9 【文献标识码】B 1 临床资料 兰州大学第二医院2006212/2008207拟行各类 大型手术需行中心静脉置管术的患者734(男416,女318)例,年龄10mo ～86岁.随机分为3组:A (颈内静脉组,n =346); B (锁骨下静脉内1/3界点组,n =267); C (锁骨下静脉中点 组,n =121).中心静脉导管采用国产佛山公司生产的三腔或双腔中心静脉导管.体位采用右侧穿刺法,患者取去枕平卧位,肩下垫一小枕,使头低20°～25°左右,头向左侧旋转,暴露穿刺点,严格按常规方法定点定位.A 组穿刺部位取胸锁乳突肌中点外侧缘或稍上方,也可以胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨形成的三角区的顶点,动脉搏动的外侧为穿刺点,用左手食、中、无名指固定颈动脉,进针方向与皮肤成25°～35°角,针尖指向同侧乳头,一般进针深度为1.5～4c m (根据患者肥胖、消瘦区别处理).B 组选择锁骨下内1/3界点并在该处锁骨下缘向下0.5～1.0c m 处为穿刺点,针尖斜向喉结方向,针与皮肤角度为15°～20°.C 组:选择锁骨下中点,并在该点锁骨下缘向下0.5～1.0c m 处为穿刺点,患者的体位、进针的方向、角度同B 组.以上各组在穿刺过程中边进针边回抽见回血通畅,确定在静脉后送入导引钢丝达20c m (穿刺针 10c m,进入血管10c m )后,拔除深静脉穿刺针,再沿导引钢丝 送入静脉留置管,退出导引钢丝,回抽血液通畅即接上输液导管,固定好留置管,穿刺点以上导管以消毒纱布覆盖,胶布 固定.统计学处理采用χ2 检验,P <0.05为差异有统计学意义.结果:在734例施行中心静脉置管术的患者中,4例因误入动脉或反复穿刺不成功等而放弃置管.B 组和C 组中分别有15例、17例因反复穿刺不成功而改用颈内静脉穿刺.一次穿刺成功率、反复穿刺成功率A 组(79,98/346)>B 组(62, 85/267)>C 组(59,66/121)(P <0.01),而并发症发生率A 组锁骨下静脉穿刺技巧
锁骨下静脉穿刺技巧
我是心内的，装起搏器的时候行锁骨下静脉穿刺40余例，有几例不成功，但从来没有误穿动脉和导致气胸，解剖知识当然是最重要的，书本上有的就不说了，来谈一下自己的实践心得，进针部位锁骨中点或稍偏内，方向指向胸骨上凹或喉结，开始进针较平（与平面约成15度角），进针顶住锁骨后（我习惯上一定要有这步骤），后撤约半公分，抬高注射器尾部（与平面约成30度角），再进针使之进入锁骨和胸骨间隙，只要已进入此间隙，就压底注射器尾部，在能继续进针的情况下尽量以最小的角度进针（这样误穿动脉的可能性就非常小了）！！！一般都能穿到静脉，当然不同的人后撤的幅度和进针角度不同。我本人的锁骨下静脉穿刺成功率在90%左右，几例不成功的换手后是在针尖指向胸锁关节的方向穿到，位置很低，可能血管走行有变异。经验有限，请大家补充。如果穿刺针误穿动脉一般不会有严重的后果，但要注意在锁骨上下同时进行压迫止血；如果已置入鞘管（我们用的是7F 以上的鞘管）就比较麻烦了，报道有逐步更换小一号的鞘管，最后成功压迫的经验，真的不行就只能外科解决了。 我做过数百例深静脉穿刺，大多数是锁骨下深静脉穿刺。除了刚开始学习的时候有过两次穿到动脉外，其余基本都成功。个人认为如果严格按照操作常规，出意外的可能性很小。下面介绍粗浅的经验：
1、颈部尽量过伸位，我们一般是在病人的肩胛下垫一个枕头； 2、有的病人比较紧张，肩膀会耸起来，这时候一定要让病人放松，否则也会影响穿刺； 3、进针点在锁骨中线外侧，锁骨下缘一横指；针头朝向胸锁乳突肌外支与锁骨交界处； 4、进针时针与皮肤的夹角15度，待触到锁骨后后退一公分（不可让针头在组织深部直接变动角度，那样锋利的针头会在组织内形成切割）然后让针头在锁骨后紧贴锁骨滑入，基本可穿到锁骨下静脉。 个人认为锁骨下深静脉穿刺比较安全，关键是掌握解剖和操作常规。颈部活动较多，皮肤相对松弛，尤其在icu，很多病人有气管插管，颈部有固定带，这些都会影响颈内静脉导管的固定和清洁无菌，因此锁骨下深静脉穿刺在icu是不可缺少的。 另外，我接触到的锁骨下深静脉穿刺误穿动脉，如果及早发现是动脉血，没有扩张，压迫止血是完全可能的。 最后，瘦人比胖子难穿。我唯一的一次失败就是在一个晚期肿瘤病人身上，血管肉眼可见，穿刺到血管但无法固定，稍动一动就跑了。 我是icu的医生，以前都是请麻醉科进行中心静脉置管，后来在我的师傅的帮助下学会锁骨下置管，（到现在我也是只会锁骨下穿刺）。感觉锁骨下应该更好进，到目前也作了不下60例，成功率96%以上。 我的经验如下： 1 锁骨下静脉在休克时并不塌陷，可能与胸腔负压有关， 2 监护病区的设备繁多，患者的头侧一般被床头，监护仪，气垫开关以及各种管线阻挡，颈穿一般难以施行，锁穿却能方便开展； 3 我的进针点多为锁骨中点或内1/3处，进针方向为对侧胸锁关节； 4 成功的窍门包括穿刺右锁骨下静脉时，右手持针，左手要将锁骨下的皮肤压紧，必要时右肩下垫软垫，头低位，以使静脉穿刺区充分暴露，静脉充盈； 5 局麻后的试穿很重要，但是目前我多是局麻后，直接带负压进针，效果一直不错； 6 进针前要通过触摸充分评估锁骨与第一肋的间隙，这是成功的关键，穿刺时压紧皮肤就是为了人为造成该间隙扩大，同时进针后如果有骨性组织阻挡，多是第一肋，应该退针至皮下，重新调整进针方向， 7 如果反复穿刺失败，我一般是将进针点沿锁骨向外移或者换对侧，而我的师傅多是向里移，这就是经验了； 8 右锁穿置管一般12-15cm，左侧9~12cm； 以上是我的个人经验，穿到现在就没进过动脉，仅有一次造成少量气胸，因此我个人觉得锁穿并不可怕，甚至我要比我医院多数麻醉大夫穿的更好。
锁骨下静脉穿刺术的方法和内容
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 锁骨下静脉穿刺术的方法和内容 导语：锁骨下静脉穿刺术是临床上比较常见的一种急救措施，它主要是用来治疗一些比较严重性的疾病，尤其是在病人病危的时候，及时的做锁骨下静脉穿 锁骨下静脉穿刺术是临床上比较常见的一种急救措施，它主要是用来治疗一些比较严重性的疾病，尤其是在病人病危的时候，及时的做锁骨下静脉穿刺术进行双通路的输液对于急救非常的有帮助。为了让各位朋友对于锁骨下静脉穿刺术有更深的了解，本文就针对锁骨下静脉穿刺术的操作方法为大家做出分析。 1.病人取平卧位，头偏向一侧（穿刺右侧锁骨下静脉头偏向左侧，穿刺左侧锁骨下静脉头偏向右侧）。 2.穿刺部位两侧锁骨下静脉均可采用，一般多选用右侧，因左侧有胸导管经过，胸膜顶位置较高，容易误伤，右侧锁骨下静脉较直，易插入导管。取锁骨中点内侧1～2厘米处（或锁骨中点与内三分之一之间）锁骨下缘（或下缘下0.5～1厘米处）为穿刺点。 3.局部皮肤常规消毒，戴手套，铺孔巾。用1%普鲁卡因局麻。 4.助手抽0.4%枸橼酸钠生理盐水15毫升加于水枪注射器的圆孔内（水枪内盘有硅橡胶管）。将10毫升注射器抽吸枸橼酸钠生理盐水6毫升，接上穿刺针头穿刺锁骨下静脉，针尖刺入皮肤下后，指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁与胸壁平面约呈15°，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，缓慢进针，回血后将针头换接水枪，用钝钩自水枪圆孔处钩出硅管末端，并用左手拇指按住。推注水枪，硅管随枸橼酸钠生理盐水迅速射入血管，一般针头刺入2～4厘米即可进入锁骨下静脉。右侧进针者硅管射入12～15厘米，左侧16～19厘米即达上腔静脉。 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术 中心静脉是近心端的粗大血管，于该部位置管是血流动力学监测、输液、静脉高营养、心肺复苏和安置心脏起搏导管的理想通道。 中心静脉置管有多条通道，如锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉、经外周静脉插入中心静脉（PICC）等。 一、适应症 1、缺乏外周静脉通道或条件不好。 2、需要反复输入刺激性药物（如化疗药）。 3、需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。 4、需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。 5、需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。 6、需每日多次采集血样（无论需抽几毫升血液，前两次抽出血须大于4.5ml，因此血混有肝素盐水不用换注射器直接推进血管、第三次抽出血可直接送检，取血后连接输液或重新封管）。 7、需长期输液治疗。 8、需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克 CPCR。 9、各类大而复杂手术。 10、放置起搏导管。 二、相对禁忌症 1、己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。 2、病人身体条件不能承受插管操作者。 3、已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。 4、既往在预定插管部位有放射治疗史。 5、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。 6、局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍、免疫抑制者慎用）。 7、胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。 8、锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。 9、横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。 10、明显肺气肿。 11、凝血机制障碍。 12、极度衰竭病人。 三、锁骨下静脉解剖特点 锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。 锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉
PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究
PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究 摘要:目的:比较经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与锁骨下静脉置管在肿瘤患者静脉化疗中的应用效果；探讨如何减少化疗患者并发症发生率和再次静脉穿刺的发生率.。方法:100例肿瘤患者随机分为两组，各50例。采用经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）为观察组，采用锁骨下静脉置管为对照组。分别观察两种方法置管的一次成功率，穿刺异常及不良反应的发生率、留置时间。结果: 观察组与对照组相比较，观察和组平均操作时间短(P<0．01)；总穿刺成功率高(P<0．01)；不良反应发生率低(P<0．05。其中观察组静脉炎发生率为11．36％．对照组为零，两组比较，P<0．01，差异有显著性意义。对照组，也就是采用锁骨下中心静脉置管组有1例发生严重感染，有一例发生血气胸，有2例有动脉损伤；两组导管留置时间比较，差异无显著性意义P>0．05)。结论PICC与锁骨下静脉置管比较，PICC一次性穿刺置管成功率高、导管留置时间长、无严重并发症，是肿瘤患者长期化疗的首选。 关键词:经外周穿刺中心静脉置管（PICC）；锁骨下静脉置管；肿瘤；临床研究肿瘤患者要长期使用抗癌药物。而抗癌药物多为化学制剂或生物制剂,使用在细胞代谢周期各阶。它,影响蛋白质和DNA的合成，并且使血管内上皮细胞坏死。在肿瘤患者治疗中，是大剂量使用抗癌药物进行综合化疗，同时反复多次静脉穿刺。这样极易损伤血管，并直接造成机械性静脉炎并发症的发生。同时高浓度的药物引发的化学性静脉炎,给患者带来了很多痛苦。随着医学科学的发展,越来越多的先进技术、材料应用于临床。在肿瘤患者的化疗治疗中，有锁骨下静脉置管、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)，两种置管术。锁骨下静脉置管是从锁骨下静脉穿刺把导管头部送人上腔静脉的方法。在静脉穿刺中，穿刺其静脉解剖位置复杂，也易发生血气胸等严重并发症；经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)是从上肢静脉穿刺，把导管头部送人到上腔静脉的方法。我科在对肿瘤患者静脉化疗过程中，分别采取了经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与锁骨下静脉留置两种途径输注并进行了观察比较。观察结果作如下报告。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2009年9月～2010年9月，在我科住院化疗的肿瘤患者100例，直肠癌、肺癌、结肠癌、子宫癌等。根据患者选择的输液途径分为两组，接受PICC途径输注者为观察组，接受锁骨下静脉置管途径输注者为对照组，两组各50例。观察组，男26例，女24例；年龄15～85岁，平均45岁；置管时间15～312d，平均113d。对照组，男30例，女20例，年龄26～75岁，平均42岁；置管时间20～185d，平均115d。两组患者均为首次接受静脉化疗的患者。在性别年龄、病情、化疗方案上比较，差异克显著性意义（均P＞0.05） 1.2 方法 1.2.1置管方法观察组由研究人员一人操作，对照组需一名护士配合。观察组采用美国公司生产长度为50cm，管腔容积为0.5Mlr PICC穿刺包。患者平卧，穿刺手臂外展与躯干成直角，选择好肘部静脉、肘正中静脉、头静脉，用皮尺测量穿刺点至第三肋间的距离即管长，进行常规消毒皮肤，铺下无菌洞巾，沿静脉走向进行穿刺，将导管插入所量长度，移去导丝，连接可来福接头，穿刺点用无菌下敷料覆盖，无用菌透明贴膜固定。穿刺结束后，摄正位X线胸片确定导管位置。 对照组选用美国ARROW公司生产的单腔静脉导管1套，另备静脉切开包，无菌手套，1%利多卡因5-10 ml。。患者去枕平卧，头部向左偏侧，上肢垂于体侧