直肠脱垂大病历

创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
入院病历
姓名: 性别: 女年龄: 2岁
民族: 汉婚况: 未婚职业: 无
出生地: 常住地址:
发病节气:寒露单位:
病史陈述者:患儿父母入院时间:2010 年10月8日09时00分
可靠程度:可靠病史采集时间:2010年10月8日09时30分
主诉: 反复便后肛内脱出肉状物6月余。

现病史: 患儿6月前因腹泻，每日6-8次，便后肛内脱出肉状物，当时可自行回纳，无粘液脓血便，未行系统检查及治疗，上症反复发作，未服用任何药物治疗，且脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，为求彻底治疗，今日来本院就诊。

门诊以“直肠脱垂”收住入院。

入院时症见：便后肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，小便调，食可眠安，精神良好。

既往史:平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、
外伤及输血史。

预防接种史不详。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

其它情况:出生于原籍，现居住在村，近期未到过疫区。

无特殊
不良生活嗜好。

父母均体健。

否认家族遗传病史。

体格检查
T：36.5℃ P：免测 R：免测
Bp：免测
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切题，
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，
气管居中。

双侧甲状腺无肿大。

颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼
吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未
闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动位置正
常，心界正常，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。

腹部平软,无压
痛，无反跳痛。

肝脾未触及，肠鸣音正常。

肾区无叩击痛，外生殖
器无异常。

脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

舌
质淡，舌苔白，脉象细。

专科情况
便后肛门外可见直肠粘膜脱出，长约3㎝，不能自行回纳，肛内指检括约肌稍松弛，指套无染血。

辅助检查
1、血液分析：RBC4.44×1012/L，HGB121g/L，WBC6.8×109/L，
GRA50.0%，PLT147×109/L 。

血型：“B”型，Rh(+)；
2、尿液分析：正常。

3、感染五项：正常
4、心电图示：正常心电图。

5、DR胸部正侧位片示：双肺纹理稍增多、紊乱，肺实质未见
明显活动性病灶。

心、膈未见明显异常X线征象。

入院诊断：
中医诊
断：脱肛
脾虚气陷
西医诊
断：直肠脱垂
实习医生：
住院医师：
主治医师：
完成时间：2010年10
月8日21时00分
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。