腹膜透析的并发症及护理

• （2）治疗：
• ①一般治疗：主要包括加强局部护理和使用抗生 素乳膏。感染严重者可将纱布用盐水浸湿，缠绕 在导管周围15min，每天1—2次。
• ②经验性治疗：应选择金黄色葡萄球菌敏感的抗 生素，如果患者既往有铜绿假单胞菌导致的出口 感染史，所用抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。
• ③后续治疗：获得出口处分泌物培养及药敏结果 后调整抗生素的使用。通常治疗时间至少需要2周， 铜绿假单胞菌需要3周。
术后早期并发症
• （一）出血
• 1.常见原因
项目 与手术操作相关
妇科因素
病因
术中操作出血进入腹腔所致，或导管损伤周 围脏器 月经、排卵、卵巢囊肿破裂
腹腔内脏器病变
出血、凝血功能异 常 感染
1.肾脏：肾囊肿破裂 2.肝脏：肝破裂、肝脏肿瘤、肝囊肿破裂 3.脾脏：脾破裂、脾梗死 4.胃肠道病变 如血小板数量、功能异常
• 六、胸腔积液
• 1.原因
• （1）膈肌缺损（先天性或获得性）：腹透液直接 进入胸腔。
• （2）腹腔内压力增加：腹透液在压力的情况下进 入胸腔。
• 2.诊断
• （1）临床表现
• ①临床表现多样，轻者无症状，多于常规检查是 发现，而严重者会出现胸闷、气短等呼吸困难症 状。
• ②使用高渗透析液时，腹透超滤量明显增加，腹 内压明显升高，胸腔积液量进一步增多，使上述 症状加重。
• （四）疝
•
项目
引起疝的原因
原因
腹股沟疝、脐疝
各种原因导致患者腹壁薄弱
切口疝 腹透相关因素
手术时选用腹正中切口 腹直肌前鞘缝合松弛 营养较差，切口愈合不良 腹膜透析时腹内压升高 大容量透析液以及高渗透析液的使用
• 2.诊断
• （1）临床表现：
• ①腹壁局部出现膨隆，尤其是当腹膜透析液灌入时，腹腔 内压力增加，局部膨隆会更加明显。如果腹部局部膨胀不 明显，可以让患者做增加腹腔压力的动作（入站立位、深 吸气后屏气或咳嗽等），那么疝的突出会非常明显。
诊断
管周渗漏
腹壁渗漏
①腹膜荷包包扎不严密或损 伤腹透管
②腹透液注入后腹内压升高
①腹膜先天性或后天性缺陷 ②手术过程中荷包包扎不紧
①液体从管周流出，腹透液 灌入时明显
②渗透葡萄糖浓度明显高于 血糖
①腹透液流出量减少伴体重增加 ②腹壁局限性隆起水肿或皮下积液 ③站立式体检会发现腹壁不对称 ④腹部CT、MRI可明确渗透部位
• 2.处理
• 出现早期渗漏增加隧道感染和腹膜炎的危险性， 常需要预防性使用抗生素，可暂停CAPD,改小剂量 卧位IPD或NIPD，如渗漏较多，可停止腹膜透析2 周，改作血液透析，大多数渗漏可得到解决。难 治性渗漏少见，一旦发生这种情况，需进行CT扫 描明确渗漏部位，并需进行必要的外科手术修复， 必要时需重新植管。
• 1.原因
相关因素
原因分析
肠蠕动异常
如便秘、腹泻、低钾时、腹透管受肠蠕动 异常影响，引起导管移位
反复牵拉腹透管 伤口愈合前，腹透管尚未固定，反复牵拉 腹透管会引起导管移位
与手术相关
1.手术操作：如术中放置导管时未将导管 末端置入腹腔最低处等
2.皮下隧道：建立皮下隧道时未成弧形， 腹透管自皮下隧道引出方向不当
• 2.隧道感染
• （1）临床表现：典型的隧道感染可以导致腹膜透 析导管皮下隧道处皮肤形成红、肿、热、痛等急 性炎症表现，伴或不伴发热，常合并出口感染。
• （2）治疗：隧道感染的一般治疗和抗感染治疗与 出口处感染相同；难治性隧道感染通常需要拔管。
三、腹膜透析相关感染并发症的预防
• 1.腹透置管术前 • （1）术前对患者进行宣教，告知患者避免发生腹
• 常用的经验性抗感染的方案包括：①第一代头孢
菌素+广谱抗G-菌药物；②万古霉素+广谱抗G-菌 药物。
• 3）用药途径：腹膜炎是推荐腹腔内使用抗生素， 可采用连续给药或间歇给药的方式。使用第一代 头孢菌素时建议采用连续给药的方式；使用氨基 糖苷类抗生素或万古霉素时建议采用间歇给药的 方式。间歇给药时，加入抗生素的腹透液至少留 腹6小时。
• ③影像学检查：胸部X线片可诊断胸部积液，并可 评估病情，指导治疗。少量胸腔积液时CT检查有 助于诊断。
• 七、会阴部水肿
• 1.原因
• (1)鞘膜积液：腹透液注入腹腔后，通过未闭的鞘 突到达睾丸鞘膜，引起鞘膜积液；此外，也可以 穿过睾丸鞘膜引起阴囊壁水肿。
• （2）腹壁缺失：腹透液通过腹壁的缺失，沿着腹 壁前方下行引起会阴部水肿。
• 2.诊断
• （1）临床表现：导管移位时，患者多出现腹透液 单向引流障碍（进液通畅、出液障碍），腹透超 滤量明显下降，透析液引流量减少、流速减慢或 停止，因此患者可出现全身水肿等容量超负荷表 现。
• （2）影像学检查：腹部立位x线平片检查可明确 诊断，正常腹透管末端应在腹腔最低处，而移位 后腹部立位x线平片显示，导管末端移位至上腹部。
• ②大多数疝一般可以回纳，少数患者会出现嵌顿，不能自 行回纳，患者会出现疼痛等症状，需要紧急外科处理。
• ③根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、 管周疝、
• （2）超声检查：疝常呈固体表现，而管周渗漏、 血肿、脓肿等则呈液体表现，可用来进行鉴别。
• （3）CT检查：腹部CT可确诊并能够定位，CT下可 以看到造影剂通过疝囊进入腹壁。
• 入液时引致疼痛不适包括两方面，意识入液时过 快导致压力性疼痛不适，通常发生在使用直管的 患者，曲管则较少出现这种并发症，疼痛位于导 管尖端附近，主要发生在灌入透析液时。二是透 析液的生物相容性问题，如PH偏酸、葡萄糖降解 产物较多等，导致不适。
• 处理的方法：将灌入液体和引流液体的速度减慢， 可减少这种疼痛；如果疼痛严重并持续时间较长 应将导管腹内段向外拔出1cm左右，这种疼痛即可 缓解或消失。透析液温度过高或过低可引起弥漫 性腹痛，因此最好将透析液的温度控制在37℃左 右。个别患者可能因腹膜透析液偏酸性而导致透 析液灌入时的疼痛，可加入碳酸氢盐（5～ 25mmol/L）提高透析液的pH值。
• 4）后续治疗
• 在获得透出液微生物培养和药敏试验结果后，应 立即据此调整抗生素的使用。抗感染疗程至少需 要2周，重症或特殊感染需3周甚至更长时间。
• （二）腹膜透析导管相关感染
•
出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管
相关感染，是导致腹膜透析相关腹膜炎和拔管的
主要原因之一。
• 1.出口处感染
• 4.腹膜透析相关腹膜炎的治疗
• （1）经验性治疗
• 1）腹腔冲洗：在发生腹膜炎是患者可能出现明显 的腹痛，此时为缓解患者的症状可以适当的使用 腹膜透析液冲洗腹腔，但一般不超过3次，多次的 腹腔冲洗可能导致腹腔内的抗炎物质打量丢失， 并不利于腹膜炎的控制。
• 2）抗生素的选择：腹膜透析相关腹膜炎经验性治 疗所选择的抗生素应覆盖G+菌和G-菌；针对G+菌 可选用第一代头孢菌素或万古霉素；针对G-菌可 选用氨基糖苷类或第三代广谱抗G-菌药物。
• （4）腹股沟疝鉴别时，行超声或CT 检查时应 包括生殖器，以便与阴囊水肿鉴别。
• 3.处理
• 嘱患者避免剧烈咳嗽、排便或用力抬举重物、 长时间站立等增加腹内压的动作，还纳包块加用 腹带，并注意观察包块的大小、有无疼痛等。
• 五、渗漏
• 腹膜透析腹腔置管术后容易发生管周渗漏和腹壁渗漏。
项目 原因
• ③胸腔积液绝大多数出现在右侧，重者呈现大量 积液、肺不张，患者喜卧向患侧。
• （2） 辅助检查
• ①亚甲蓝（美兰）试验阳性：将亚甲蓝通过腹膜 透析管注入腹腔后，抽取胸腔积液发现胸腔积液 中亚甲蓝试验阳性，诊断明确。
• 胸腔积液葡萄糖浓度远高于血糖浓度（接近于腹 透液葡萄糖浓度），其他呈漏出也特点。
• ①腹透液引流时流速减慢或停止，引流总量减少， 超滤量减少，伴或不伴腹痛，患者可出现容量超 负荷表现。
• ②导管堵塞的临床表现主要取决于堵塞的部位。
• 腹膜透析导管堵塞临床表现
堵塞部位 管腔堵塞 侧孔堵塞 网膜包裹
临床表现
双向引流障碍，透析液灌入和流出时均不 畅通，无法进行腹透 单向引流障碍，透析液灌入时不受限制， 而流出时始终不畅通 灌入时速度减慢，可伴局部疼痛，疼痛程 度与包裹程度相关
• 2.诊断要点
• 腹透患者具备以下3项中的2项或以上即可诊断为 腹膜透析相关腹膜炎
• ①腹膜炎症状和体征；尤其是腹痛、腹透液混浊、 发热。
• ②透出液中白细胞＞100x106/L，中性粒细胞＞ 50%；
• ③透出液培养有病原微生物生长。
• 3.原因
• ①未佩戴口罩 • ②洗手不彻底 • ③透析液袋子渗漏或管路损伤 • ④触碰了无菌连接管路 • ⑤出口隧道感染 • ⑥便秘 • ⑦腹泻 • ⑧全身感染波散至腹腔 • ⑨加药时未注意无菌操作
二、腹膜透析相关感染并发症
• 腹膜透析相关感染并发症包括腹膜透析相关腹膜 炎、出口感染和隧道感染，其中后两者统称为导 管相关感染。以腹膜透析相关腹膜炎为代表的腹 膜透析相关感染是腹膜透析最常见的急性并发症， 也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡ห้องสมุดไป่ตู้主要原 因之一。
• （一）腹膜透析相关腹膜炎
• 1.定义 腹膜透析相关腹膜炎时是指患者在腹膜 透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、外 口或隧道感染以及操作不规范等原因造成致病原 侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。
• （1）诊断要点
• ①定义：出口处感染是发生于腹膜透析导管出口 周围软组织的感染性炎症。
• ②临床表现：导管出口处水肿、疼痛、出现脓性 分泌物、周围皮肤红斑、结痂、出现肉芽组织等。
• ②原因：换药不彻底，分泌物为及时清除干净； 敷料未达到无菌标准；出口在未愈合的情况下保 护不当（出口进水、出口过早暴露、牵拉损伤 等）。另外，出口周围未保持干燥、软组织损伤、 细菌定植也是发生出口处感染的常见原因。
• 3.处理
• 1)嘱患者不断改变体位，观察引流情况。如果是 由于患者膀胱充盈，便秘所致，则瞩患者排空膀 胱或口服缓泻剂排出大便。通过上述处理，有相 当部分患者腹透液引流不畅可望得到解决。
• 2）如果引流液中含有肉眼可见的纤维蛋白，而又 出现引流不畅时，应高度怀疑为纤维蛋白块阻塞 所致。处理的方法有：用5～10mg/L肝素溶于20ml 生理盐水中加压注射（冲洗）有时可将导管内的 凝块冲走；也可将肝素以5～10mg/L的浓度加入透 析液袋中，再加压透析袋，达到高压灌注冲洗效 果。以上方法如无效果可采用尿激酶10万U用生理 盐水20ml稀释后，注入导管内并封管5～10小时， 往往可收到意想不到的效果，使腹透液引流通畅。
• 2.诊断
• （1）临床表现：腹透液注入后出现会阴部疼痛肿 胀。
• （2）腹部CT：检查发现造影剂于会阴区聚集，并 可明确病因，有助于治疗。
• 3.处理
• 卧床、有症状者抬高阴囊，避免增加腹内压， 患者可暂停腹膜透析1~2月或转为夜间腹膜透析， 白天干腹，或可行自动化腹膜透析机过度治疗。
• 八、入液时疼痛不适
腹膜炎、巨细胞病毒感染
其他
腹膜后血肿、肠系膜血管出血
• 2.处理：手术置管后出现血性腹透液较常见，多 为术中切开部位出血渗入腹腔所致，一般无需特 殊处理，嘱患者卧床休息为主，避免剧烈活动， 使用透析液反复冲洗后可逐渐变淡、消失。
• 3.临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿或 血性透出液。
• （二）腹膜透析导管移位
膜透析相关感染并发症的重要性。 • （2）完善置管前的准备，及时解除便秘等肠道问
腹膜透析的并发症及处理
肾病内科 夏金花
• 一、腹膜透析的原理 • 二、早期并发症 • 三、腹膜透析相关感染并发症
• 腹膜透析的原理:是利用腹膜作为透析膜，把灌
入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质， 并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在 透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进 行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和 毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在 腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥 散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进行超 滤
• (三)、腹透管堵塞
• 1.原因
• (1)导管内腔或测孔堵塞：如血块、纤维蛋白凝块、 脂肪球等易将管腔或测孔堵塞。
• （2）腹腔内因素：导管在腹腔内容易被网膜包裹， 此时多出现导管堵塞；此外，腹腔粘连或导管受 压扭曲时，导管堵塞也常发生。
• 2.诊断
• （1）临床表现：腹透液引流时呈现单向或双向引 流障碍。