连续性肾替代治疗在脓毒症相关性急性肾损伤中的应用

连续性肾替代治疗在脓毒症相关性急性肾损伤中的应用

目的探讨连续性肾替代治疗（CRRT）在脓毒症相关性急性肾损伤中的应用效果。方法筛选2012年12月～2014年2月我院收治的脓毒症患者106例作为研究对象。采用随机数表法将所有患者随机分为CRRT组与对照组。对照组患者单纯应用药物治疗，CRRT组行CRRT。比较两组治疗效果。结果CRRT 组患者各项肾功能指标及血液pH指标均有所改善，且治疗后优于对照组（P＜0.05）。CRRT组第14、28天生存率及肾功能恢复正常比例明显高于对照组（P ＜0.05）。结论CRRT治疗脓毒症患者可有效清除患者体内潴留的代谢废物、炎症因子，能够实现治疗期患者体内液体及血流动力学指标控制，对维持机体内环境稳定、预防及改善急性肾损伤病症、提高患者存活率具有重要价值。

标签：连续性肾替代；脓毒症；急性肾损伤；临床效果

脓毒症即由体内细菌存在或高疑感染病灶引发的全身炎性反应综合征，严重脓毒症与脓毒性休克均伴有严重的多器官功能衰竭、组织灌注障碍及持续性低血压等表现[1]，在众多并发症中脓毒症相关性急性肾损伤（AKI）致死率居首位[2]。连续性肾替代治疗（CRRT）是通過人工建立体外循环血液净化方式连续性进行血液净化清除的治疗技术。本研究探讨CRRT在脓毒症相关性AKI中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月～2014年2月我院收治的脓毒症患者106例，将其作为研究对象。纳入标准：所有患者或家属对本实验完全知情同意并自愿参加；无恶性肿瘤、免疫功能缺陷、精神疾病病史患者；符合美国危重病学会（SCCM）制订的《脓毒症指南（SCC）2012》[3]；需经伦理委员会通过。采用随机数表法将所有患者随机分为CRRT组（53例）与对照组（53例）。其中，CRRT组中，男性30例，女性23例，年龄在22～75岁，平均年龄为（52.4±7.9）岁；病程在2.5～31 h，平均（7.0±3.5）h；重症肺炎16例，重症腹膜炎11例，重症脑膜炎8例，ICU内重度感染8例，手术创口重度感染10例；合并症：糖尿病13例，高血压16例，高血脂症8例；脓毒症分级：脓毒症26例，严重脓毒症20例，脓毒性休克7例；肾损伤分级：轻度肾损伤25例，中度肾损伤20例，肾衰竭8例。对照组中，男性30例，女性23例，年龄在23～74岁，平均年龄为（50.5±5.9）岁；病程在2.2～28 h，平均（7.5±3.0）h；重症肺炎16例，重症腹膜炎13例，重症脑膜炎7例，ICU内重度感染8例，手术创口重度感染9例；合并症：糖尿病13例，高血压14例，高血脂症10例；脓毒症分级：脓毒症28例，严重脓毒症18例，脓毒性休克7例；肾损伤分级：轻度肾损伤25例，中毒肾损伤18例，肾衰竭10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受参考脓毒症治疗原则而采取的早期目标针对性治疗。CRRT 组患者采取CRRT法进行预防与治疗，应用我院GAMBRO Prismaflex型床旁连续性肾替代治疗机及配套设备（F60空心纤维滤过器、管道）进行实验，根据患者实际病情选择静脉置管位置，其中颈内静脉临时置管4例，股静脉临时置管49例，肾替代治疗时间控制在5～24 h，首先以连续性静脉-静脉血液滤过治疗模式进行血液净化，Port置换液配方以稀释方式输注，CO32-置换液总液体量为50～72 L，置换液控制在3500～4500 ml/h，血流速度为250～300 ml/min，若患者发生出血或凝血效果不良时可选择无肝素透析，根据患者实际病情选择不同肾替代时间，存在高分解代谢患者进行24 h不间断替代。对照组不接受CRRT治疗，仅采取药物治疗法，以升压、抗感染为治疗核心，可适当选择进行胰岛素（上海第一生化药业，批号：H31020519）皮下注射，3次/d，视体重等因素每次2～4 U，餐前15～30 min注射辅助治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者的临床体征指标：收缩压/舒张压（SBP/DBP）、动脉血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）；血生化指标：血红蛋白（Hb）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（N）、血小板计数（PLT）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）；生存率：与替代后14、28 d统计两组患者生存率，共分为3个级别（死亡、生存、肾功能恢复正常），其中生存为患者生命体征明显，肾功能指标改善；肾功能恢复正常为患者生存且肾功能检测正常[4]；肾功能评价：采集患者血清样本依据血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）指标进行评价。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后临床相关指标的比较

治疗后CRRT组患者除Hb外各项指标较治疗前显著改善，与对照组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。BUN、SCr降低提示患者肾功能存在恢复正常趋向，pH升高提示内环境碱性效果升高，纠正因肾功能损伤造成的酸中毒。

2.2 两组患者第14、28天生存率的比较

CRRT组患者第14、28天肾功能恢复比例明显高于对照组，死亡率显著低于对照组（P＜0.05）（表2），提示CRRT可改善患者肾功能状态，延长患者生存

时间。

3 讨论

脓毒症是由于感染引起的一系列全身炎性反应综合征，全球脓毒症患者正以1.5%～8.0%[5]的速度上升。该病极易引起多器官进行性功能衰竭、障碍，其中脓毒症相关性AKI是脓毒症并发症中最为严重的一种，及时干预治疗、恢复患者肾功能状态对延长患者生存时间、改善生活质量具有重要的意义[6]。肾脏在人体中的主要作用为过滤体内代谢废物，维持内环境、电解质、酸碱体液的动态平衡，是保证人类生命活动的重要器官，当患者肾功能降低或衰竭时对血液的滤过效果降低，导致代谢废物不能及时排出体外，使机体处于异常代谢的病态表现。通过对脓毒症相关性AKI的病理分析可知，脓毒症患者一般明确或高疑体内存在感染病灶，并且脓毒症直接引起患者血流动力学指标及内分泌应激激素水平的变化，由于人体肾脏微循环系统对促血管收缩激素的高敏感性，极易导致脓毒症患者的肾血流量与肾小球滤过率降低[7-8]，同时在炎症介质与内毒素的共同作用下，血液中内源性炎症介质含量大幅升高，联合凝血机制异常、免疫功能低下及上诉因素共同造成肾功能损伤，因此脓毒症相关性AKI与脓毒症存在直接关系，并且两者呈逐级恶性循环关系，即脓毒症病情愈严重，患者肾损伤趋势或病情愈加剧，同样也进一步加重脓毒症病情。但这也进一步提供给学者对重症患者脓毒症相关性AKI的临床治疗思路，即恢复患者肾功能状态、降低循环系统中代谢废物含量，能够从根本上解决患者肾损伤并控制脓毒症病情。

从本组实验结果可知，CRRT组患者治疗后肾功能评价指标及血生化指标均改善显著，治疗效果明显高于常规药物治疗的对照组，同时在生存率统计中，CRRT组患者的肾功能恢复率及死亡率明显较对照组具有优势。通过进一步资料整理与实验回顾可知，CRRT通过體外建立人工肾功能替代装置，保证脓毒症患者血流动力学指标趋向平稳，通过人工滤过与适当药液的置换清除患者血液中炎症介质，降低患者异常血肌酐等水平，纠正患者体内异常酸中毒状态，有效降低脓毒症患者循环系统中代谢废物的残余量[9-10]；同时CRRT治疗可控制患者血压、血糖等指标，通过药物治疗干预，对于合并有高血压、糖尿病、高血脂症等的，有利于降低患者其他病症对临床治疗的影响，同时对症的治疗药物应用可不同程度上缓解患者的血压、血糖等指标[11-15]。而在对不同肾损伤程度治疗后肾功能指标情况分析可知，CRRT治疗法对于存在AKI趋向或已发肾衰竭具有较好的效果，可预防并遏制患者的肾损伤趋势，并可在短时间内纠正患者肾衰竭指标，有效延长患者生存时间，提高生活质量。有学者对CRRT的治疗应用进行深度剖析发现，对于不同病情患者置换液量及CRRT治疗时机的选择是影响CRRT治疗效果的重要因素之一[16-19]，因此在CRRT临床治疗中应根据患者临床表现及机体的耐受情况，谨慎、准确地选择置换液体量与置换代替时间，而具体的置换量与替代时间参考范围有待于进一步的临床研究证实。

综上所述，CRRT治疗脓毒症可有效清除患者体内潴留的代谢废物、炎症因子，实现治疗期患者体内液体及血流动力学指标控制，对维持机体内环境稳定、预防及改善AKI病症、提高存活率具有重要价值。