肺栓塞最新指南学习版.ppt

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病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 多部位多见 栓子多发阻塞导致机械阻塞，引起肺动脉
高压，肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、
肺不张、胸腔积液、
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临床症状
常见症状有： 1、突然出现的呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥；有时候是唯一的症状 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸
活化的部分疑血活酶时间APTT。
3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基
已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原
或输新鲜全血。
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5、常用溶栓药物及抗凝药物：
(1)溶栓药物与用法：
①尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于
0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小
时内滴完。
②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连 续
者应疑为PE
1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和
紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。
2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三
联征。
3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰
竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。
4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过
抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸
膜炎等，亦要注意PE的可能性。
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危急管理
1紧急呼叫 2准备急救设备车 3通知医,护急救小组
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辅助检查：
一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； PaO2下降降。
二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x
光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。
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急性肺栓塞的治疗
一、急救措施
l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈
胸
痛者给止痛剂、镇静剂。
2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等）
3. 防治休克。
4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必
要
时气管插管人工通气。
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二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
有一定创伤性。
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注
扫描不能确诊。又不能排除PE者；
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
九、下肢深静脉检查：
1、血管超声多普勒检查
2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。
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诊断
一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是
有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现
性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾
病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
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4、溶栓并发症及注意事项：
主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。
因此应该注意
1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保
留针头。
2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶
原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，
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二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经 薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或 ECT(肺通气／灌注扫描)，不能确诊或排涂 PE者，应争取进一步做肺动脉造影。
三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。
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鉴别诊断
一、冠心病 二、肺炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、胸腔积液 六、晕厥 七、休克
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高危人群：
1 重大手术后。（心脏搭桥手术） 2 下肢和骨盆创伤或手术后。（骨盆骨折、髋
关节置换手术） 3 深静脉栓塞史或深静脉炎（原发病、置管） 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 5 长期卧床不起。{下肢血栓} 6 妊娠和产后。 7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。
肺血栓栓塞症
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定义
肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发
病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓 塞等。
肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和 呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
肺血栓是最常见肺栓塞。 可导肺心病. 15%发生梗死 深静脉血栓形成(DVT)
24h。
③rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％
Hale Waihona Puke Baidu
N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内
滴完。同时应用肝素。
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三、抗凝治疗： 溶栓结束后，2~4小时测 APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时， 给予抗凝治疗。
改
变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损
(按
叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的
病变
为
的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分
(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而
灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；
(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能
是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。
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八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可 靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
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体征：
一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；
二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。
三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。
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三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型
(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛
的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数 天
至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。
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四、超声心动图：可见心室增大，了解肺 动脉主干及其左右分支有无阻塞；
五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可 显示段以上的大血管栓塞的情况；
六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右 分支的血管栓塞。
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七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前
常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的