帕金森病治疗指南

抗帕金森病的药物
一、抗胆碱能的药物：如安坦 二、促进多巴胺分泌？金刚烷胺 三、复方左旋多巴 ：美多巴、息宁控释片 四、多巴胺受体激动剂： 普拉克索（森福罗）
吡贝地尔缓释剂 （泰舒达） 溴隐亭 五、MAO-B抑制剂:Rasagiline，Selegiline 司吉宁 六、COMT抑制剂:entacapone 珂丹
一、保护性治疗
1.目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状 2.原则：PD一旦被诊断就应及早进行保护性治
疗 3.药物： 单胺氧化酶B 型（MAO-B）抑制剂 多巴胺受体(DR)激动剂 大剂量辅酶Q10
神经保护作用需进一步证实
二、症状性治疗
(一) 早期PD治疗(Hoehn-Yahr Ⅰ～Ⅱ级)
何时开始用药 ？
Good Moderate Limited LoE LoE L0E
发生副反应的危险
运动并发症
其它副反应
升高
升高
降低 降低
升高 升高
缺乏证据
缺乏证据
缺乏证据
缺乏证据
缺乏证据
缺乏证据
LoE. Lack of evidence
NICE (National Institute for Clinical Excellence) ,2006
0
+
0
0
ຫໍສະໝຸດ Baidu
罗匹尼罗 0
+++
++
0.4
0
0
0
0
与吡贝地尔相比，普拉克索除了特异性作用于多巴胺D2，D3受体外 ，对肾上腺素及5-HT几乎没有作用，减少了临床不良反应的发生。 临床应用更安全有效。
非麦角类多巴胺受体激动剂药代动力学比较
口服生物 利用度
血浆蛋白 结合率
代谢/清除
排泄
线性动 力学
分布容积 （L.Kg-1)
帕金森病治疗指南
病例分析
女性，43岁，护士。 患者05年8月发现右侧上肢静止性 震颤，不影响工作，未作治疗。06年2月出现右上肢活动 不灵，影响工作,在泰安某医院诊断为PD，服安坦效果可， 半年后因口干改服美多巴，每天三次，每次一片，症状 控制较好。07年2月，病人自觉症状有加重，波及同侧下 肢，行走右腿拖曳，自行将美多巴改为每天4-5片，出现 身体晃动。07年9月到某医院行细胞刀手术，手术后震颤 消失，一周后震颤再次出现。07年10月病人来我院就诊， 此时病人行走困难，左侧肢体亦有活动不灵活，抑郁状 态。
手术治疗
复方左 旋多巴
NICE指南: 早期帕金森氏病
对早期帕金森氏病的治疗目前并没有统一的首选药物 药物的选择主要依据以下两点： 患者的临床特点及生活习惯 患者的意愿
基本治疗
左旋多巴 多巴胺受体激动剂 单胺氧化酶抑制剂 抗胆碱药物 β-受体阻滞剂 金刚烷胺
是否首选
是 是 是 否 否 否
症状控制
复方左旋多巴制剂
美多芭（苄丝肼左旋多巴 50/200）标准片 息宁（卡比多巴左旋多巴 50/200）控释片
初始62.5-125mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜 剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。
活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精 神病患者禁用。
DA受体激动剂
地位：DR 激动剂为首选药物 ,尤其对于早期年 轻患者。
DA受体激动剂
非麦角类：吡贝地尔缓释剂（piribedil，泰舒达）
➢ 第一周50mg/d或25mg每日2次 ➢ 第二周50mg每日2次 ➢ 有效剂量150mg/d，分3次服用 ➢ 最大剂量250mg/d
DA受体激动剂
非麦角类 普拉克索(pramipexole，森福罗）
➢ 初始剂量0.125mg，3次/d（易产生副 作用患者减少为1-2次/d
•不经肝脏代谢-以原形从肾脏排泄，减少肝脏负担，减少与其他经肝脏代谢药物相互作用，安 全性更高
从药代动力学数据可以看出，普拉克索是最好的非麦角类多巴胺受体激动剂
Dopamine receptor agonist in the therapy of Parkinson’s Disease J Neural Transm(2004)111:1375-1446
首选药物原则
早期PD治疗策略
< 65岁患者且无认 知障碍
>= 65岁患者或有认 知障碍
复方左旋多巴 +COMT抑制剂
② MAO-BI 或加VitE
⑤复方左旋多巴
①非麦角类 DR激动剂
④复方左旋多巴
+COMT抑制剂
③金刚烷胺和/或安坦
(用于震颤为主的患者)
DR激动剂或MAO-BI +复方Ldopa或加COMT抑制剂
➢ 每周增加 0.125mg，3次/d ➢ 有效剂量0.5-0.75mg， 3次/d ➢ 最大剂量4.5mg/d
非麦角类多巴胺受体激动剂药理学特性比较
多巴胺受体激动剂
D1
D2
D3
D2：D3
肾上腺素受体
α1
α2
β
5-HT 受体
吡贝地尔 +
+++
+++
—
+++
+++/-
0
+
普拉克索 0
+++
+++
7.6
理由：长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜 DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动 并发症的发生。
应用原则：激动剂均应从小剂量开始,渐增剂量 至获得满意疗效而不出现不良反应为止。
DA受体激动剂
麦角类 溴隐亭 ➢ 初始剂量0.625mg，1次/d ➢ 每隔5d增加 0.625mg，分次服用 ➢ 有效剂量3.75-15mg/d， 3次/d
该病人的治疗方案
是否合理？需如何处 理？
病例特点：
1、年轻女性，以静止性震颤为首发症状 2、多巴胺制剂添加的速度 3、病程两年接受毁损手术治疗
帕金森病治疗指南
1. 中华医学会神经病学分会 原发性PD治疗的建议（1998年） 中华神经科杂志，1999，32：237-238
2. 中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组 帕金森病治疗指南 中华神经科杂志，2006，39：409-452
每N日D:剂No量data （mg/dose）
吡贝地尔
<10
75?
肝/肾
ND
ND
ND
150-250/3
普拉克索
>90
罗匹尼罗
`50
15-20
10-40
肾
Yes
肾:90%
肝/肾 肾:88% Yes
6-7
0.375-4.5/3
7-8
3-24/3
•生物利用度最高-药物有效性高
•血浆蛋白结合率最低-减少与血浆蛋白结合，可增加游离血药浓度，药物活性高
3.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组 中国帕金森病治疗指南（第二版） 中华神经科杂志，2009，39：352-355
帕金森病的治疗
药物治疗 手术治疗 康复训练 心理疏导与治疗 护理
药物治疗
帕金森病药物治疗
治疗目标： 有效改善症状， 提高生活质量
用药原则： 剂量滴定 最小剂量达到满意效果 避免突然撤药 尽量避免或减少药物的副作用和并发症 个体化原则