高血压病的慢病管理

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行业发展方向-云时代
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高血压慢病管理-科室发展
建立建全高血压的大数据库
培养自我管理组长
扩大服务对象
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高血压病慢病管理
专业人员指导的团体交流管理模式
24小时咨询电话
微信平台
专病门诊
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高血压病慢病管理 。
自我管理能力训练计划 旨在训练患者， 并为患者提供 相关信息，帮 助患者提高生 活能力、确立 生活目标并了 解所患疾病
脑卒中 左心室肥大 心力衰竭 心绞痛 心肌梗死 肾衰竭
80%的脑卒中和55% 的心肌梗死是由高血 压造成的
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高血压病慢病管理目标
控制血压，延缓慢病进程、减少并发症 延长寿命、提高生活质量 降低医药费用
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建立规章制度 意在强化管理
高血压最佳管理需要评估总体心血管风险，成 功管理危险因素可以使心血管事件减少60%
不健康 饮食 高钠摄入
糖代谢 异常
吸烟
血脂异常
缺乏体育 运动
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建立规章制度 意在强化管理
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成立高血压慢病小组 组织学习高血压慢病管理 制定高血压护理临床路径 高血压患者需检测项目时间表
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成立高血压病慢病小组 组织学习高血压慢病管理 制定高血压护理临床路径 高血压患者需检测项目时间表
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建立规章制度 意在强化管理
高血压患者专科护理临床路径
明确诊断 护理评估 护理监测 健康教育
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建立规章制度 意在强化管理
诊 月
每年
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初诊时正常 初诊时异常 根据需要
√ √ ∆ √ √ √ √ √ √ √ √ √
∆
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∆
建立规章制度 意在强化管理
建立高血压患者数据管理系统
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建立脑卒中患者档案 优化病人管理及质量控制
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建立规章制度 意在强化管理
项目
血压 心率 体重 24h动态心电图 心脏超声 RAAS、CA 心电图 血、尿常规 电解质 血糖、血脂 肾功能 胸片 劲动脉超声 24小时尿微量蛋白 眼底
高血压患者检查项目 复诊
《中国高血压指南建议》
初 诊 每次就 每3个月 每6个 √ √ √
高血压病慢病管理
——心内科CCU 刘妍
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
高血压现状调查
全国有2.66亿高血压患者 高血压占慢病门诊就诊人数41%，居首位
46% 30.8 24.7 13
41%
45%
2.8
6.1 14%
17%
虽然呈上升趋势，但仍不理想
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高血压的危害
记录
随访
建档
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根据慢病护理模式开展-高血压病慢病管理
评估病人不同阶段的护理问题
发现 问题
监测 反馈
制定 计划
组织 实施
病人参与
一例高血压、冠心病、心肌梗死、 心肺复苏后的病人
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高血压病慢病管理
照护模式
该模式在患者、医务工 作者和医疗政策共同干 预的基础上提出了慢病 管理的组织模式；该模 式有利于医生、护士、 药师等团队成员相互协 作，制定慢病管理计划， 帮助患者发挥自我管理 的作用，提高慢病照护 的水平。
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高血压病慢病管理
首先要了解病人的健康需求
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自我管理能力训练计划
心友课堂
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高血压病慢病管理 知
信
行
我们所做的就是让病人真正行动起来！
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科室人才培养---让我们做”能做能讲”的护士
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高血压病慢病管理
自我管理能力训练计划
出院患者手册
健康教育处方
微信资讯
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高血压病慢病管理
社区工作管理模式
是以社区诊断为依据，建立健康档案和周期性随访为核心，动态 掌握社区居民的健康状况，控制危险因素，早诊早治。